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    36例創(chuàng)傷性膈肌損傷及膈疝的診治體會(huì)

    2010-02-10 15:08:37李政立
    中外醫(yī)療 2010年10期
    關(guān)鍵詞:疝入網(wǎng)膜疝的

    李政立

    (吉林省樺甸市人民醫(yī)院 吉林樺甸 132400)

    1 一般資料

    1986年4月至2008年11月我院共收治創(chuàng)傷性膈疝病例36例,現(xiàn)將我院對(duì)36例創(chuàng)傷性膈肌損傷及膈疝的診療體會(huì)加以總結(jié)并報(bào)道如下。

    本組男病人21例,女病人15例,年齡7~72歲,平均36歲。病史最短60min,最長(zhǎng)16年,平均36歲。車(chē)禍,擠壓傷17例,刀刺傷19例,其中陳舊性膈疝8例。有一處或多處合并傷,合并肋骨骨折20例,肺裂傷7例,四肢骨折9例,胃破裂4例,骨盆骨折2例,顱腦損傷2例。膈疝位于左側(cè)33例,右側(cè)3例,疝入胸腔臟器為結(jié)腸,大網(wǎng)膜·胃15例,結(jié)腸大網(wǎng)膜8例,脾胃4例,小腸1例,大網(wǎng)膜3例,單純膈裂傷5例,36例均有不同程度呼吸困難。X線胸片22例可見(jiàn)左膈顯著抬高,膈下胃泡影消失。所有病例術(shù)前均行肺CT檢查,均顯示有胸腔積液,量多者達(dá)1000mL以上,胸腔見(jiàn)腹腔臟器影,合并氣胸23例。

    2 結(jié)果

    36例均手術(shù)治療,33例左側(cè)損傷經(jīng)左后外側(cè)切口進(jìn)胸,右側(cè)前外側(cè)切口進(jìn)胸,34例治愈,1例合并顱腦損傷,術(shù)后呼吸衰竭死亡,一例顱腦傷術(shù)后清醒病人,因大量進(jìn)食突發(fā)呼吸窘迫,剖胸探查前,呼吸衰竭死亡。

    3 診斷及治療

    3.1 診斷

    在臨床中,相比較而言,膈肌破裂傷比膈肌貫穿傷要易誤診,對(duì)于正確診斷膈疝的發(fā)生,我們有如下幾點(diǎn):(1)在胸腹部有嚴(yán)重的創(chuàng)傷,尤其是傷口位于第四前肋至臍部的鈍性傷。(2)急性創(chuàng)傷后有呼吸困難等癥狀,在傷側(cè)可聞及腸鳴音。(3)急性鈍性胸腹部閉合性損傷后出現(xiàn)舟狀腹。(4)胸和上腹部閉合性損傷后,一側(cè)胸痛并向同側(cè)肩部放射。(5)胸部X線攝片,可見(jiàn)膈上出現(xiàn)囊狀陰影,X線鋇餐檢查科確診。

    3.2 治療

    醫(yī)學(xué)角度來(lái)看,膈肌損傷者多不可自行治愈,一旦病情發(fā)生時(shí)需立即手術(shù),但在手術(shù)方法上,意見(jiàn)不一。多數(shù)認(rèn)為,應(yīng)該先經(jīng)腹手術(shù),是因?yàn)槿舨捎媒?jīng)腹手術(shù),術(shù)中可探查雙側(cè)膈肌,對(duì)患者的呼吸功能影響較小。但筆者認(rèn)為,應(yīng)對(duì)癥手術(shù),如胸部受損者,采用胸手術(shù)治療,若腹部受損者,采用腹手術(shù)治療。單純的經(jīng)胸或經(jīng)腹,若采用胸腹聯(lián)合切口,則對(duì)患者本身的損害更大且易誘發(fā)肋軟骨炎的可能,一般不采用。

    4 護(hù)理

    4.1 注意病情觀察和護(hù)理

    4.1.1 注意觀測(cè)生命體征的變化 當(dāng)膈疝發(fā)生時(shí),增大的壓力可使腹腔臟器進(jìn)入胸腔,心,肺受壓造成呼吸循環(huán)功能障礙,多出現(xiàn)呼吸困難,面色蒼白,心跳加快,嚴(yán)重者甚至休克等。時(shí)刻觀察患者的呼吸次數(shù),脈搏搏動(dòng),血壓是否升高,體溫變化,這些對(duì)提前發(fā)現(xiàn)膈疝癥狀起關(guān)鍵性的作用。

    4.1.2 變換體位可影響疾病發(fā)展 患者常取傷側(cè)高坡臥位,四肢稍微彎曲,以減少腹腔臟器疝入胸腔對(duì)胃腸的牽拉。當(dāng)較大的裂口在沒(méi)有嵌頓及粘連的情況下,疝內(nèi)容物可自裂口處上下移動(dòng),有時(shí)取取立位可完全回納腹腔,而取臥位或腹腔增加時(shí)可重新疝入胸腔出現(xiàn)癥狀。

    4.2 手術(shù)后觀察和護(hù)理

    手術(shù)后,要保持患者的呼吸道通暢,當(dāng)患者有痰卻不易咳出時(shí),可拍背或者做超聲霧化吸入?yún)f(xié)助患者排痰,教患者做好呼吸功能鍛煉,如何做深呼吸運(yùn)動(dòng),保持有效的胃腸減壓,及時(shí)巡視,同時(shí)保證營(yíng)養(yǎng)的供給,做好胸腔閉式引流的護(hù)理,心理護(hù)理,幫助患者消除術(shù)后煩躁厭煩的心理等,用勤翻身來(lái)預(yù)防褥瘡等,以預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生。

    5 結(jié)語(yǔ)

    1941年SENNERTUS報(bào)道世界首例延誤診斷的膈疝病人以來(lái),膈疝的漏診和誤診不斷出現(xiàn)。SHAH等復(fù)習(xí)了英文文獻(xiàn)23位作者報(bào)道的980例病人,手術(shù)前能夠做出診斷的平均只有43.6%,41.3%在手術(shù)探查時(shí)或尸檢時(shí)得到正確診斷,剩下的14.6%診斷困難。PAYNE等報(bào)道膈疝36例,61.1%誤診;何鵬報(bào)道約有94%的膈肌破裂被忽視。近年來(lái)中國(guó)人民解放軍第301醫(yī)院共手術(shù)治療誤診的膈疝27例,誤診時(shí)間最短7d,最長(zhǎng)者61年。保持高度警惕性對(duì)避免創(chuàng)傷性膈肌破裂和膈疝漏診,誤診是最重要的。

    當(dāng)膈疝發(fā)生時(shí),應(yīng)及時(shí)的還納內(nèi)容物,操作要輕柔,不可強(qiáng)行還納,疝內(nèi)容物嵌頓過(guò)緊者,可行空腔臟器戳孔減壓或擴(kuò)大膈肌裂口再行還納,可避免撕裂腹腔臟器。

    綜上所述,創(chuàng)傷性膈疝及膈肌破裂的發(fā)生常合并其他嚴(yán)重?fù)p傷,了解其誤診的原因并加以注意,有助于該病的及時(shí)確診及治療。

    [1]Schneider C F.Trautantic diaphragmatic hernia[J].Am J Surg,1956,91:290~292.

    [2]Shah R,Sabanathan S,Mearns A J,et al.Traurnatic rup ture of diaphragm[J].Ann Thorac Surg,1995,60:1444~1447.

    [3]Payne J H,Yellin A E.Traumatic diaphragmatic hernia[J].Arch Srug,1982,117:18~20.

    [4]何鵬.重癥胸部創(chuàng)傷救治[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:206.

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