青光眼術(shù)后淺前房臨床分析與處理

汪金方 張 蓉

上海第一人民醫(yī)院寶山分院（200940）

各種青光眼術(shù)后發(fā)生淺前房，特別是眼外濾過術(shù)后早期常見的并發(fā)癥之一。若不及時(shí)處理，將會(huì)引起一系列臨床嚴(yán)重后果[1]。因此，正確分析青光眼小梁切除術(shù)后淺前房形成的原因，對(duì)于術(shù)前、術(shù)中采取相應(yīng)的預(yù)防和治療措施以及對(duì)發(fā)生淺前房后，采取及時(shí)正確地處理則顯得特別重要?，F(xiàn)對(duì)海第一人民醫(yī)院寶山分院2000年1月至2007年5月行青光眼濾過手術(shù)共287例293只眼進(jìn)行回顧性臨床分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2001年1月至2008年5月各類青光眼293眼術(shù)后出現(xiàn)淺前房117眼，男48眼，女69眼。年齡最大82歲，最小7歲。原發(fā)性閉角型青光眼68眼，開角型青光眼43眼，先天性青光眼2眼，繼發(fā)性青光眼4眼。隨訪6個(gè)月～1年。

1.2 手術(shù)方法

293眼抗青光眼手術(shù)中出現(xiàn)淺前房117只眼中，112只眼為常規(guī)小梁切除術(shù)，2只眼行小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障摘除及人工晶體植入；3只眼行房水引流管植入術(shù)，均使用Ahmed帶閥門房水引流裝置（Ahmed valved implant）。

1.3 淺前房的發(fā)生率

根據(jù)Speath分類法[2]淺前房分為Ⅲ度，Ⅰ度：中央前房形成，周邊虹膜與角膜內(nèi)皮接觸；Ⅱ度：除瞳孔區(qū)的晶體，其余整個(gè)虹膜均與角膜內(nèi)皮相帖；Ⅲ度：前房消失。整個(gè)虹膜及晶體前囊均與角膜內(nèi)皮相帖。本組發(fā)生淺前房 117眼，發(fā)生率為39.93%。其中Ⅰ度87眼，Ⅱ度28眼，Ⅲ度 2眼。

2 結(jié) 果

本組病例293眼發(fā)生淺前房117眼發(fā)生率為（39.93%），淺前房由結(jié)膜滲漏所致者23眼（19.65%），其中 Ⅰ度16眼，Ⅱ度7眼；濾過過強(qiáng)者48眼（41.02%），其中Ⅰ度39眼，Ⅱ度9眼；脈絡(luò)膜脫離所致者10眼（8.5%），其中 Ⅰ度7眼，Ⅱ度2眼，Ⅲ度 1眼。另有原因不明者36眼（30.76%），其中 Ⅰ度25眼，Ⅱ度10眼，Ⅲ度 1眼。以濾過過強(qiáng)者最多；其次是原因不明者；結(jié)膜滲漏者也不少；最少的是脈絡(luò)膜脫離。術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)淺前房并作相應(yīng)處理后，除手術(shù)治療3眼外，其余114眼通過保守治療均能恢復(fù)前房，無虹膜前后粘連、白內(nèi)障、低眼壓性黃斑病變或眼球萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討 論

青光眼濾過性手術(shù)是通過建立新的房水外流途徑，將房水經(jīng)角鞏膜濾口引流至球結(jié)膜下間隙，達(dá)到降低眼壓目的。青光眼術(shù)后前房恢復(fù)的早晚，處理措施是否恰當(dāng)，是抗青光眼手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素之一。一般來說，抗青光眼手術(shù)后1～2d前房略淺是正常狀態(tài)，隨著結(jié)膜、筋膜或鞏膜瓣的愈合，前房即逐漸形成，術(shù)后4～5d恢復(fù)到正常深度。如超過5～7d前房仍極淺或未形成，則稱為術(shù)后淺前房。

3.1 術(shù)后淺前房的發(fā)生率及其原因分析

3.1.1 引流過暢的淺前房原因

持續(xù)性淺前房是抗青光眼術(shù)后早期并發(fā)癥，發(fā)生率為48%～70%之間[3]，伴有低眼壓的淺前房：常見于房水引流過強(qiáng)、結(jié)膜瓣漏、脈絡(luò)膜脫離及房水生成減少等。引流過暢的淺前房本組占41.02%，這與引流口過大，鞏膜瓣太薄，縫線太松等原因有關(guān)。我們認(rèn)為鞏膜瓣制作至少達(dá) 1/2厚，這樣的鞏膜瓣塑性好，不易皺縮，能與鞏膜床緊密對(duì)合好。在制作結(jié)膜瓣時(shí)，切忌粗暴撕拉，如有撕裂口應(yīng)仔細(xì)縫合，縫合結(jié)膜瓣時(shí)，需帶少許淺層鞏膜，這樣可防止結(jié)膜瓣后退，造成傷口滲漏。結(jié)膜瓣縫合的好壞與手術(shù)成功率有著密切關(guān)系。

3.1.2 伴有脈絡(luò)膜脫離的淺前房

通常認(rèn)為與術(shù)前高眼壓、術(shù)前降壓效果不佳、病程長、高齡及動(dòng)脈硬化有關(guān)，同時(shí)也與手術(shù)時(shí)切口偏后，使睫狀體與鞏膜突的附著松解，房水直接進(jìn)入脈絡(luò)膜上腔有關(guān)。孫興懷等[4]認(rèn)為同患者微血管功能狀態(tài)差、血漿纖維連接蛋白低密切相關(guān)。

3.1.3 原因不明

36眼淺前房原因不明?？赡転槊}絡(luò)膜周邊部淺脫離，由于未行UBM檢查。故難于發(fā)現(xiàn)位于周邊部的脈絡(luò)膜淺脫離，也可能與房水分泌減少有關(guān)，持續(xù)性低眼壓、睫狀體水腫、炎癥、術(shù)前長期應(yīng)用房水生成抑制劑等因素均可導(dǎo)致房水分泌減少。前房形成遲緩，經(jīng)保守治療后前房均可形成。

3.2 淺前房的處理方法

117眼中，114眼（97.43%）通過滴用睫狀肌麻痹劑、使用高滲藥如20% 甘露醇、眼部滴用和口服皮質(zhì)類固醇，以及濾過泡局部加壓包扎以恢復(fù)前房。2眼進(jìn)行結(jié)膜瓣修復(fù)；1眼通過脈絡(luò)膜上腔放液、前房注液以恢復(fù)前房。本組淺或無前房患者大多經(jīng)保守治療痊愈，前房恢復(fù)最遲術(shù)后第21天。僅3眼需手術(shù)，1眼于術(shù)后第14天行脈絡(luò)膜上腔放液、前房注液而愈。另外，在手術(shù)過程中前房放液時(shí)盡可能地緩慢放液降壓；手術(shù)完成后通過瘺口注入平衡鹽水重建前房或在鞏膜瓣下注入透明質(zhì)酸鈉等措施也可減少淺前房的發(fā)生?？傊?，淺前房的發(fā)生與青光眼術(shù)后多種因素有關(guān)，選擇最適宜的手術(shù)方式和設(shè)計(jì)最佳手術(shù)操作細(xì)節(jié)，術(shù)前盡量降低眼壓，術(shù)中精心操作以及術(shù)后的合理處理均可減少淺前房的發(fā)生。

[1]舒懷.眼、耳鼻喉科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:科學(xué)出版社,2001:400.

[2]吳振中.眼科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:228.

[3]張舒心,劉磊.青光眼治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:132-137.

[4]孫興懷,嵇訓(xùn)傳.青光眼濾過術(shù)后淺前房原因探討[J].中華眼科雜志,1995,31(1):39-41.