對老年退行性心瓣膜病患者血尿酸水平的觀察

盧強林

(江蘇省淮安市楚州醫(yī)院,223200)

尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物,主要由細胞代謝分解的核酸和其他嘌呤類化合物以及食物中的嘌呤經(jīng)酶的作用分解而來。次黃嘌呤和黃嘌呤是尿酸的直接前體,在黃嘌呤氧化酶的作用下,次黃嘌呤氧化為黃嘌呤,黃嘌呤氧化為尿酸。人體尿酸的主要來源為內(nèi)源性,大約占總尿酸的80%,從富含嘌呤或核酸蛋白食物而來的僅占20%。高尿酸血癥的發(fā)生,內(nèi)源性嘌呤代謝紊亂的影響比外源性因素大。嘌呤代謝的速度受1-焦磷酸-5-磷酸核糖(PRPP)和谷氨酰胺的量以及鳥嘌呤核苷酸、腺嘌呤核苷酸和次黃嘌呤核苷酸對酶的負反饋控制來調(diào)節(jié)。5-磷酸核糖和三磷酸腺苷在PRPP合成酶催化下生成PRPP。后者和谷氨酰胺受磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)換酶催化生成1-氨基-5-磷酸核糖是嘌呤代謝的首步反應(yīng),上述3種嘌呤核苷酸對它有負反饋抑制作用。人尿酸生成的速度主要決定于細胞內(nèi)PRPP的濃度,而PRPP合成酶、磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)換酶、次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)換酶和黃嘌呤氧化酶對尿酸生成又起重要作用。

隨著人口老齡化,老年退行性心臟瓣膜病發(fā)病率逐年上升,已成為導(dǎo)致老年人喪失活動能力及病死的重要因素。老年退行性心瓣膜病(SDHVD)亦稱鈣化性心瓣膜病(CVHD),是一種隨年齡增長而增加的瓣膜老化、退行性變和鈣質(zhì)沉積所致的老年性疾病[1]。臨床中發(fā)現(xiàn)50歲左右的人群亦有心臟瓣膜的退行性變化。退行性心瓣膜病是否只是隨年齡而增加,是否還有其他的發(fā)病因素或促其提早發(fā)病的促發(fā)因素?為此,筆者對2005～2007年體檢人群中406例退行性心瓣膜患者血尿酸水平進行了分析,報道如下。

一般資料

病例來自本院體檢中心的體檢人群。SDHVD組406例,男204例,女202例;年齡52～82歲,中位年齡66.4歲。除外能導(dǎo)致血尿酸增高的腎臟疾病、糖尿病、血液病等因素[2]。對照組為無明顯退行性心瓣膜病變體檢者338例,同樣除外能導(dǎo)致血尿酸增高的因素,男171例,女167例;年齡 50～78歲,中位年齡 63.8歲。兩組體重指數(shù)(BMI)均在正常范圍。

診斷標(biāo)準(zhǔn):用二維彩色多普勒超聲診斷儀,對瓣膜的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能,反流的部位與程度,房室腔大小及室壁厚度,有無瓣膜鈣化,鈣化部位、大小等進行觀察,發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)和心功能改變,是SDHVD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。本研究以參考文獻[4,5]確定診斷標(biāo)準(zhǔn),即采用國內(nèi)通用的以瓣膜回聲大于或等于主動脈根部后壁的回聲為標(biāo)準(zhǔn)。

血尿酸水平測定:兩組人群均禁食12h后,抽靜脈血,應(yīng)用全自動生化分析儀,分析得出血尿酸值。

結(jié)果

SDHVD組血尿酸值為 386±98μ mol/L,對照組為346±79μ mol/L,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。主動脈瓣退行性變 170例,二尖瓣退行性變152例,主動脈瓣合并二尖瓣退行性變84例。血尿酸值分別為 351±86μ mol/L、368±93μ mol/L 和 406±107μ mol/L,主動脈瓣合并二尖瓣退行性變者血尿酸值顯著高于單一瓣膜退變者(P＜0.01)。

討論

若限制嘌呤飲食5天后,如每日尿酸排出超過3.75mmol/L(600mg),可以認為尿酸生成過多。此外,尿酸排泄障礙是引起高尿酸血癥的重要因素,包括腎小球濾過減少、腎小管重吸收增多、腎小管尿酸分泌減少以及尿酸鹽結(jié)晶在泌尿系統(tǒng)沉積[6]。所以說高尿酸血癥是由于尿酸產(chǎn)生過多和腎排泄尿酸減少所致?，F(xiàn)已明確尿酸產(chǎn)生和排出之間的不平衡決定血尿酸值,人體每日產(chǎn)生的尿酸 9%～54%經(jīng)腸道排泄,其余部分經(jīng)腎排泄,腎排泄率降低即可導(dǎo)致高尿酸血癥[7]。腎對尿酸的轉(zhuǎn)送分為腎小球濾過、腎小管重吸收和腎小管分泌3個方面。血中尿酸絕大部分能自由通過腎小球基底膜,部分血尿酸與蛋白相結(jié)合,濾過的尿酸約90%被遠端腎小管髓袢重吸收。因此,尿酸重吸收的增加可能是高尿酸血癥發(fā)病機制中的主要因素。

心臟瓣膜病(valvular heart disease)是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變、先天畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)(包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭肌)的功能或結(jié)構(gòu)異常,導(dǎo)致瓣口狹窄及(或)關(guān)閉不全。心室和主動脈、肺動脈根部嚴(yán)重擴張都可以產(chǎn)生相應(yīng)房室瓣和半月瓣的相對關(guān)閉不全。往往表現(xiàn)為二尖瓣最常受累,其次為主動脈瓣。SDHVD的特點:首先,隨年齡增加,SDHVD檢出率顯著增高,男女無明顯差異。其次,鈣化部分主要累及主動脈瓣和二尖瓣,二者可單獨存在或并存,主動脈病變檢出率高于二尖瓣,與主動脈瓣所承受的機械應(yīng)力有關(guān)。主動脈壓力增高已被認為是主動脈鈣化的病因之一[8]。然后主動脈瓣合并二尖瓣受累比例隨年齡增加而增加,血尿酸增高的程度也較單瓣膜受累及無瓣膜病變者高。

隨著老齡化社會的到來,SDHVD的發(fā)病比例越來越高,直接關(guān)系到老年人的生活質(zhì)量和生存壽命,需要從多方面探討其病因,探討能延緩其發(fā)病或減輕其病變的干預(yù)措施。老年心瓣膜退變與血尿酸水平間呈顯著相關(guān)性。在心力衰竭的老年患者中,SDHVD僅次于冠心病,因而受到人們的關(guān)注,除年齡為其主要發(fā)病因素外,其他原因仍有待進一步探討和研究。

[1]王士雯,錢方毅.老年心臟病學(xué).第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:543.

[2]陳文兵.診斷學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:382.

[3]Freeman RV,Otto CM.Spectrum of calcific aortic valve disease:pathogenesis,disease,progression,and treatment strategies.Circulation,2005,111(24):316-3 326.

[4]賀靜芳,楊建忠,李小潔,等.超聲診斷老年性鈣化性瓣膜病的價值.中國超聲診斷雜志,2005,(2):127-129.

[5]夏冰,韓立群,劉奕宇,等.老年退行性心臟瓣膜病的彩色多普勒超聲與臨床分析.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2003,24(6):693-694.

[6]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.

[7]盧君健.實用結(jié)締組織病學(xué).第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1991:546.

[8]王士雯,王琳,余頌濤.老年鈣化性瓣膜病的病理學(xué)研究.實用老年醫(yī)學(xué),2000,14(6):283-286.