方證相對(duì)醫(yī)案解讀——?jiǎng)⒍芍坩t(yī)案(三)靈光閃現(xiàn)祛頑病 條條大路通羅馬

(中國(guó)中醫(yī)藥出版社 劉觀濤)

例1 患者,男,56歲。

患腸傷寒住院治療40余日,基本已愈,唯大便瀉下膿血,血多而膿少,日行三四次,腹中時(shí)痛,屢治不效。其人面色素來不澤,手腳發(fā)涼,體疲食減,六脈弦緩,舌淡而胖大。

在實(shí)際臨證中,一位醫(yī)生可以從各種角度進(jìn)行分析,也就是說,可以從百證(如寒熱虛實(shí)、濕燥氣血,以及嘔、頭痛、血證、下利等多種代表性癥狀)的某一個(gè)入手,然后進(jìn)行鑒別。至于到底該從哪個(gè)證入手,則非常靈活,完全可以根據(jù)大夫的“第一感覺”或者“靈機(jī)閃動(dòng)”,有道是“條條大路通羅馬”,不管選擇哪條道路,目的只有一個(gè):到達(dá)終點(diǎn),而到達(dá)終點(diǎn)的方式,卻是多種多樣的。

以這個(gè)病案為例:

可以從多條“路”進(jìn)入診治之途:

比如:大便瀉下膿血,血多而膿少,可以從“血證”切入,如黃土湯、溫經(jīng)湯、桃花湯、膠艾湯、下瘀血湯、大黃牡丹皮湯……

那么,到底該選擇哪個(gè)血證方劑呢?

這要根據(jù)其他癥狀來進(jìn)行判別:

舌淡而胖大,說明有寒飲。

手腳發(fā)涼,可能有寒證,或者氣血郁的四逆散類證。

腹中時(shí)痛,可能為芍藥證,也可能為里寒證。

六脈弦緩,排除表證、里熱證,可能為半表半里或里寒證。

綜合分析:為里寒證而有下利,需要用祛除里寒、收斂利血的方劑。

而桃花湯(干姜+赤石脂+粳米)的方劑很符合這個(gè)病機(jī)。

如上,只是某個(gè)醫(yī)家的思路之一,也有可能另一位醫(yī)家一開始沒有想到這個(gè)角度,而從別的路徑進(jìn)入。比如,直接從六經(jīng)的角度切入,根據(jù)腹腫疼痛,下利、下膿血,手腳發(fā)涼,六脈弦緩,舌淡而胖大,判斷為可能是里陰寒證,需要用溫里寒而斂利血的方藥進(jìn)行治療,也會(huì)獨(dú)立找到符合病機(jī)的桃花湯(干姜+赤石脂+粳米)。

當(dāng)然,還會(huì)有別的思路,但靈光閃現(xiàn)的思路不管如何隨機(jī)、如何個(gè)性化,都不會(huì)跑出“百證”的范圍,而這,也就是中醫(yī)的辨證的范圍。

劉渡舟先生為疏:桃花湯加人參、黃芪。

炮姜9g,赤石脂 30g(一半煎湯,一半研末沖服),粳米9g,人參9g,黃芪9g。

服3劑而血止,又服3劑大便不瀉而體力轉(zhuǎn)佳。

(轉(zhuǎn)方用歸脾湯加減,鞏固療效而收功)

例2 曾治張某,男,12歲。

患舞蹈癥一年有余,屢治不效。

就診時(shí),患兒手舞足蹈,跳躍不休,令人望而煩亂。

脈弦滑,苔白膩。

舞蹈癥,乃為精神上的“散失之象”,屬于內(nèi)風(fēng),當(dāng)用龍骨牡蠣進(jìn)行收斂。

而收斂作用的方劑,包括很多,比如:

太陽病類的:

桂枝加龍骨牡蠣湯(桂枝湯+龍骨、牡蠣)

二加龍牡湯(桂枝湯+龍牡+白薇、附子)

桂枝甘草龍骨牡蠣湯(桂枝甘草湯+龍骨、牡蠣)

桂枝救逆湯(桂枝去芍藥湯+蜀漆、龍骨、牡蠣)

少陽類的:

柴胡加龍骨牡蠣湯方(小柴胡湯去甘草+桂枝、茯苓 、大黃 、龍骨 、牡蠣 、鉛丹)

……

那么,該用哪個(gè)具體的具有收斂安神作用的方劑呢?這要根據(jù)此病證的其他癥狀進(jìn)行綜合判斷,如果不對(duì)全部癥狀進(jìn)行“地毯式搜索”,那么,特別容易出現(xiàn)以偏概全的失誤。

脈弦,或有可能為少陽病,但也未可知,因?yàn)橄颐}還主水濕、痛等多種證候。

脈滑,可能主水濕、實(shí)證、宿食、痛等證;

苔白膩,可能主水濕、寒濕等證。

由此可見,如果單純根據(jù)病案中上述簡(jiǎn)短的癥狀描述,還不敢肯定一定要用某種方劑,還需要根據(jù)其他癥狀進(jìn)一步辨析。

比如,如果有明顯的口苦或者胸脅苦滿,那么基本上可以斷定病機(jī)為:內(nèi)風(fēng)/龍牡證+少陽病/小柴胡證+里濕

劉渡舟先生用柴胡加龍骨牡蠣湯,更加清痰熱熄風(fēng)之品(膽星、竹茹、天竺黃等)。

進(jìn)十?dāng)?shù)劑而躁止神安。