中風(fēng)后抑郁癥病機(jī)鉤玄

沈曉明

(河南中醫(yī)學(xué)院一附院,鄭州 450008)

中風(fēng)后抑郁癥(Post-strokedepression,PSD)是指發(fā)生在腦血管病后逐漸出現(xiàn)的情緒低落、興趣減退等癥狀,屬中醫(yī)“郁證”范疇,亦屬難治之癥,病程長,易復(fù)發(fā)。西醫(yī)主要采用抗抑郁藥,但臨床療效不理想,起效慢,不良反應(yīng)多。由于其臨床表現(xiàn)既有中風(fēng)所致的半身不遂、語言不利、口歪眼斜等神經(jīng)功能缺損的表現(xiàn),又有郁證所見的精神抑郁、興趣減退、善哭易怒、失眠等癥狀,所以該病與中醫(yī)“中風(fēng)”及“郁證”二病關(guān)系密切。

中醫(yī)學(xué)對中風(fēng)后抑郁癥的認(rèn)識

1.中醫(yī)學(xué)對中風(fēng)病的認(rèn)識。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“大厥”、“薄厥”、“仆擊”、“偏枯”等相關(guān)病名的描述。如《靈樞?刺節(jié)真邪》曰:“虛邪偏客于半身,其入深,內(nèi)居營衛(wèi),營衛(wèi)稍衰,則真氣去,邪氣獨(dú)留,發(fā)為偏估”。并認(rèn)為本病的發(fā)生與體質(zhì)、飲食、精神刺激等因素有關(guān)?！端貑?通評虛實(shí)論》明確提出:“仆擊、偏枯……肥貴人則膏梁之疾也?！薄督饏T要略》以“內(nèi)虛邪中”立論,認(rèn)為該病的病因病機(jī)為脈絡(luò)空虛,風(fēng)邪入中。唐宋以后,尤其是金元時(shí)代,諸多醫(yī)家在秉承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,對中風(fēng)的病因病機(jī)進(jìn)一步予以闡發(fā),多以“內(nèi)風(fēng)”立論,成為中風(fēng)病因?qū)W說上的一大轉(zhuǎn)折。如張?jiān)氐谩秲?nèi)經(jīng)》“中滿者瀉之于內(nèi)”之要旨,創(chuàng)三化湯(大黃、厚樸、枳實(shí)、羌活),最早把通腑瀉下法用于中風(fēng)病的治療,開創(chuàng)“通下法”治療中風(fēng)之先河;劉完素則開中風(fēng)之生面,力主“心火暴盛,水不治火”,提出中風(fēng)病機(jī)的本質(zhì)是心火暴甚,腎水虛衰,水不治火,火化內(nèi)風(fēng);李東垣則認(rèn)為該病主因“正氣自虛”;朱丹溪主張“濕痰生熱”;王履將中風(fēng)病分為“真中”、“類中”。張景岳倡“非風(fēng)”之說而主“內(nèi)傷積損”。李中梓將中風(fēng)分為閉、脫二證。晚清及近代張伯龍、張山雷、張錫純等認(rèn)為本病的發(fā)生是因陰陽失調(diào),氣血逆亂,直沖犯腦?，F(xiàn)代學(xué)者多認(rèn)為中風(fēng)病由內(nèi)因而致,在五臟虧虛、氣血不足的基礎(chǔ)上,風(fēng)、火、痰、瘀、濁毒等多種因素交錯(cuò)為患,共同作用于人體,導(dǎo)致腦脈閉阻或血溢脈外而發(fā)病[1]。

2.中醫(yī)學(xué)對郁證的認(rèn)識。中醫(yī)學(xué)對抑郁癥的認(rèn)識較早,雖未有專論,但對本病的描述散見于“郁證”、“百合病”、“臟躁”、“不寐”、“癲證”等疾病中。歷代醫(yī)家從不同角度論述其對病因病機(jī)的認(rèn)識。早在《靈樞?口問》篇中就有“悲哀愁憂則心動(dòng),心動(dòng)則五臟六腑皆搖”?！端貑?調(diào)經(jīng)論篇》云:“血?dú)獠缓?百病乃變化而生?！薄夺t(yī)經(jīng)溯源集?五郁論》云:“凡病之起也多由于郁,郁者,滯而不通之意?！薄毒霸廊珪吩?“若憂郁病者則屬大虛,本無邪實(shí)”,明確提出憂郁病這一病名。《丹溪心法》專立有“六郁”論,對病因病機(jī)分析甚詳:“氣血沖和,萬病不生,一有拂郁,諸病生焉,故人身諸病,多生于郁”。認(rèn)識到氣郁在發(fā)病中的意義。《脾胃論?安養(yǎng)心神調(diào)治脾胃論》曰:“凡怒愁思恐懼,皆損元?dú)?夫陰火之熾盛,由心生凝滯。七情不安故也?！睆埦霸烙钟?“凡五氣之郁,則諸病皆有,此因病而郁也。至若情志之郁,則總由乎心,此因郁而病也”及“夫百病皆生于氣,正以氣之為用,無所不至,一有不調(diào)則無所不病”的認(rèn)識等。

綜上所述,歷代醫(yī)家多以情志不舒、氣機(jī)郁滯為郁證之因,強(qiáng)調(diào)氣血不和、陰虛火旺、心神失養(yǎng)等因素在郁證發(fā)病機(jī)理中的關(guān)鍵性作用。這些認(rèn)識至今看來仍符合臨床實(shí)際,并為現(xiàn)代中醫(yī)研究提供了理論依據(jù)。

病因探討

在中醫(yī)“因病致郁”及“形病傷神”的理論指導(dǎo)下,PSD起病是多種內(nèi)外因素作用的結(jié)果,闡述如下:

1.情志不遂。中風(fēng)后抑郁癥與中風(fēng)發(fā)病密切相關(guān),中風(fēng)發(fā)病以風(fēng)、火、痰、瘀、氣、虛六因素為主,其中五臟虧虛、氣虛血瘀是其主要病因病機(jī)。病發(fā)中風(fēng)后,多遺留半身不遂、言語不利、口眼歪斜等后遺癥,久治不愈,患者情志不遂,氣機(jī)升降失常?；蛐臒┮庠?心火漸盛,風(fēng)火相煽,氣隨血逆;或情緒焦亂,氣火漸浮,郁怒傷肝;或憂思傷脾,氣血生化乏源,氣虛無力,氣郁血滯;或由憂生恐,恐則氣下,氣機(jī)升降失調(diào),郁病乃生。正如清代張璐所言:“郁證多緣于志慮不伸?！被颊咭虿≈掠?失去對治療及生活的信心,直接影響中風(fēng)病的康復(fù)。

2.飲食不調(diào)?！秲?nèi)經(jīng)》曰:“脾胃者五臟六腑之海也”,“五臟六腑之氣皆稟氣于胃”,即脾胃為后天之本。合理膳食是保障人體健康的重要前提,不應(yīng)有所偏嗜才能使五臟六腑各獲所需?！端貑?至真要大論》曰:“夫五味入胃,各歸所喜攻。酸先入肝,苦先入心,甘先入脾,辛先入肺,咸先入腎。”而中風(fēng)患者五臟功能失調(diào),氣血陰陽不足,其中脾胃正氣虧虛,飲食不調(diào),致使水谷不能化生精微,臟腑百骸失養(yǎng),陰陽愈加失衡,痰濕愈阻脈絡(luò),氣機(jī)壅遏不暢,久則郁病乃生。

3.積損正衰。“年四十而陰氣自半,起居衰矣。”在中風(fēng)病的發(fā)生發(fā)展過程中,年齡是一個(gè)不可忽視的重要因素。中風(fēng)患者多年過半百或已步入老年,“任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭”,“精少,腎臟衰,形體皆極”,加之中風(fēng)后五臟虧虛,精血衰少,水少而火熾,若不及時(shí)調(diào)治,易促使風(fēng)、火、痰、瘀等證候進(jìn)一步復(fù)雜,加重偏癱失語、肢體麻木等中風(fēng)癥狀,同時(shí)易并發(fā)情緒低落、郁郁寡歡、焦慮、失眠等情感障礙。

病機(jī)鉤玄

1.臨證重視臟腑虛損、氣血不足。PSD多見于中風(fēng)病恢復(fù)期的患者,就病機(jī)而言,景岳論述的“若憂郁病者則屬大虛,本無邪實(shí)”可謂切中肯綮,而由其他疾病引起的抑郁癥大多屬于虛證。中風(fēng)患者多年過半百或已步入老年。其發(fā)病多因臟腑功能失調(diào),或勞倦內(nèi)傷,憂思惱怒,飲食失宜,用力過度,致瘀血阻滯,痰熱內(nèi)蘊(yùn),或陽化風(fēng)動(dòng),血隨氣逆,導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外,引起昏仆不遂而發(fā)為中風(fēng)。病之初,其病機(jī)以風(fēng)、火、痰、瘀為患,標(biāo)實(shí)為主,而至恢復(fù)期則標(biāo)實(shí)漸去,臟腑虛損、氣血不足之本虛病機(jī)漸顯。或因憂愁疾病不能康復(fù),或思慮家庭和事業(yè)因己而受累,致使憂思傷脾,脾氣受損,水谷不能化生精微,氣血生化乏源,氣化不足,血運(yùn)乏力,氣郁成患;或思慮太過及情志過極化火,耗傷心陰,心火漸亢,中風(fēng)后陰血愈加不足,心神失養(yǎng),神不內(nèi)守,故可見昏昧健忘或失眠;或本就性情急躁,中風(fēng)病后心情煩躁,肝氣郁遏,郁久化火乃發(fā)病;或久病多虛,腎陰虧耗,水不涵木,精不化血,致使肝陰不足,肝陽漸亢,虛火上炎而起病。故臨證應(yīng)重視PSD患者病機(jī)中本已虛損不足的心、肝、脾、腎功能。

2.風(fēng)、火、痰、瘀是主要病機(jī)。中風(fēng)之病機(jī)可概括為虛(陰虛 、氣虛)、火(肝火 、心火)、風(fēng)(肝風(fēng)、外風(fēng))、痰(風(fēng)痰、濕痰)、氣(氣逆)、血(血瘀)六端,其中風(fēng)、火(肝風(fēng))、痰、瘀等病理產(chǎn)物對中風(fēng)病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸起著關(guān)鍵性的影響,貫穿整個(gè)疾病過程。PSD屬中風(fēng)病變證之一,多起病于中風(fēng)恢復(fù)期患者機(jī)體內(nèi)余邪未祛,正氣未充之時(shí)。正如張景岳所指出:“凡五氣之郁,則諸病皆有,此因病而郁也?！迸K腑虛損、氣血既衰乃其病之本,風(fēng)、火、痰、瘀仍未盡祛,風(fēng)、火交錯(cuò)為患,痰瘀壅阻脈絡(luò)之病機(jī)仍在,致使血脈交通不暢,氣機(jī)升降失調(diào),則郁滯乃生,漸為本病。正如朱震亨所言:“氣血沖和,百病不生。一有怫郁,諸病生焉?！?/p>

3.活血化瘀,疏肝解郁為主要治法。PSD屬中風(fēng)后情志病范疇,多見于中風(fēng)病恢復(fù)期,發(fā)生率為22%～60%,且在卒中后6個(gè)月和24個(gè)月為最高[1]。此期患者中風(fēng)之病因尚未盡去,臟腑虛損、氣血不足之病機(jī)尚在,痰濁、瘀血等產(chǎn)物仍存。加之病后情志不舒,或治療不當(dāng),或飲食失調(diào)等因素使病情反復(fù),患者憂愁思慮,情志不暢,致氣機(jī)失調(diào),血行不暢,肝氣郁結(jié)。因氣為血之帥,血為氣之母;氣行則血行,氣滯則血瘀。久之因郁致瘀,因瘀復(fù)致郁,血瘀、肝郁互因互患,終致肝失疏泄,調(diào)暢情志失職,乃發(fā)本病。正如清代何夢瑤所謂:“郁者,滯而不同之意。百病皆生于郁,人若氣血流通,病安從作?一有怫郁,當(dāng)升不升,當(dāng)降不降,當(dāng)化不化,或郁于氣,或郁于血,病斯作矣?！惫势洳C(jī)以本虛標(biāo)實(shí)為主,以臟腑虛損、氣血不足為本,瘀血阻絡(luò)、肝郁氣滯為標(biāo)。臨床治療以扶正祛邪為指導(dǎo)原則,以活血化瘀、疏肝解郁為治法,往往可取得較好療效。

[1]龍潔,劉永珍,蔡悼基,等.卒中后抑郁狀態(tài)的發(fā)生率及相關(guān)因素研究.中華神經(jīng)科雜志,2001,34(3):145.