亞急性甲狀腺炎58例臨床診療分析

馬樹宏

1 資料與方法

1.1 一般資料

58例患者中男性12例，女性46例，年齡29～63歲，平均年齡47.5歲，30～50歲占78%。

1.2 病史

所有患者均有明確的上呼吸道感染病史，無慢性肝腎疾病及糖尿病和心臟病等疾病史，由發(fā)病至就診時(shí)間平均為5～10d。

1.3 臨床表現(xiàn)

發(fā)熱，頸部疼痛，36例；咽部疼痛伴頸部異物感22例；全部患者就診初期甲狀腺觸診發(fā)現(xiàn)雙甲狀腺彌漫性腫大，且可捫及單個(gè)或多個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，有觸痛。18例患者可捫及單側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。全部患者均未聞及頸部血管雜音。

1.4 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查

58例患者就診初期均行下述檢查：血沉（ESR）增快58例；白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）升高24例，減低12例，正常22例；甲狀腺功能示FT3、FT4升高、TSH降低。有48例患者在外院查甲狀腺攝碘率降低，4例甲狀腺攝碘基本正常，無1例甲狀腺攝碘率升高患者，其中6例未行甲狀腺攝碘率檢查。58例患者均在外院行甲狀腺穿刺脫落細(xì)胞學(xué)檢查，有46例患者發(fā)現(xiàn)多核巨細(xì)胞。32例抗甲狀腺球蛋白（TGAb）及甲狀腺過氧化物酶抗體（TPoAb）輕度升高。

1.5 治療方法

58例患者中有36例患者在疾病早期給與抗生素口服抗感染，有42例患者給與中成藥口服抗病毒，26例患者給與病毒唑、穿琥寧等注射液靜脈滴注抗病毒治療。45 例患者在診斷為亞急性甲狀腺炎后給予吲哚美辛口服對癥治療；5例患者給予潑尼松10mg 3次/d口服，并逐漸減量，療程約為6周；8例患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行甲狀腺局部免疫治療，方案為雙側(cè)甲狀腺局部注射地塞米松。有1例患者甲狀腺功能亢進(jìn)在甲狀腺外科擬行甲狀腺手術(shù)治療，術(shù)后病理正實(shí)為亞急性甲狀腺炎，術(shù)后給予患者優(yōu)甲樂口服替代治療。

2 結(jié) 果

58例患者經(jīng)各種方案治療后癥狀均得到緩解，體溫恢復(fù)正常，甲狀腺疼痛緩解，甲狀腺腫大減輕，其中55例患者甲狀腺功能恢復(fù)正常，3例患者晚期發(fā)生甲狀腺功能減退而長期給予甲狀腺激素替代治療，1例因誤診為甲狀腺結(jié)節(jié)行手術(shù)發(fā)生永久性甲狀腺功能減退而行甲狀腺激素終身替代治療。

3 討 論

3.1 SAT的病因

目前臨床上一般將亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis，SAT）分為亞急性肉芽腫性甲狀腺炎以及亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎[1]。其病因尚未完全闡明，一般認(rèn)為與上呼吸道感染、腸道病毒感染或腮腺炎等疾病有關(guān)。部分SAT患者血清中有病毒抗體存在，至于甲狀腺本身的病變目前不認(rèn)為是病毒直接感染所致，而考慮為病毒導(dǎo)致的機(jī)體免疫反應(yīng)，因此SAT又被認(rèn)為是一種自身免疫性疾病[2]?；颊邔Σ《敬嬖谶z傳易感性，資料表明，這種遺傳易感性與HLA-B35相關(guān)[3]。

3.2 SAT的臨床特點(diǎn)

SAT多發(fā)生于冬春季，但一年四季均可發(fā)生，其中冬春季發(fā)病各占30%，夏秋季發(fā)病各占10%，發(fā)病年齡多以中青年為主。本組資料男女比例為1∶3.8，35～50歲患者多見。本病早期多無特異性臨床表現(xiàn)，起病前1～3周多有病毒感染史，最常見為上呼吸道感染，患者常常表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、頸部疼痛、白細(xì)胞升高或降低等，故內(nèi)科醫(yī)師常常首先考慮為上呼吸道感染，給與抗生素、抗細(xì)菌及抗病毒對癥治療，但治療效果欠佳，患者癥狀難以及時(shí)得到緩解，等到發(fā)現(xiàn)患者甲狀腺腫大及頸部疼痛而轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科治療。臨床上患者早期常存在甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)，但甲狀腺攝碘率常較低，提示為一過性甲狀腺功能亢進(jìn)，等到中期因破壞的甲狀腺濾泡細(xì)胞釋放的甲狀腺激素消耗殆盡而轉(zhuǎn)為甲狀腺功能減退，而晚期患者的甲狀腺功能得以恢復(fù)正常。僅少部分患者存在永久性甲狀腺功能減退。本組58例患者中，有54例患者經(jīng)治療甲狀腺功能恢復(fù)正常，4例患者存在甲狀腺功能減退，1例患者因誤診而行甲狀腺手術(shù)治療，導(dǎo)致永久性甲狀腺功能減退需甲狀腺激素終身替代治療。本組中有1例患者在使用潑尼松口服治療3周后所有癥狀完全緩解，甲狀腺功能逐漸恢復(fù)正常，但1年后再次出現(xiàn)亞急性甲狀腺炎的臨床表現(xiàn)，提示個(gè)別患者存在復(fù)發(fā)可能。復(fù)發(fā)原因考慮與過快停用皮質(zhì)類固醇激素有關(guān)，而復(fù)發(fā)后再次使用糖皮質(zhì)激素治療仍然有效。

3.3 SAT的診斷及誤診原因

確立SAT的診斷應(yīng)重視詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)查體，并進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查，客觀的綜合分析，除外其他甲狀腺疾病如橋本氏甲狀腺炎等，診斷依據(jù)中除多數(shù)具有上呼吸道感染史，甲狀腺腫大疼痛及觸痛，血沉增快外，甲狀腺超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺增大及低回聲區(qū)，甲狀腺脫落細(xì)胞檢查提示有巨核細(xì)胞是重要的診斷依據(jù)。誤診原因有兩點(diǎn)：①忽視詳細(xì)了解病史的重要性。②缺乏必要的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查。

3.4 SAT的預(yù)后

58例亞急性甲狀腺炎患者，經(jīng)過相應(yīng)的治療措施后，多數(shù)均得到治愈，僅有3例患者存在持續(xù)甲狀腺功能減退需甲狀腺激素長期替代治療，其中1例因誤診手術(shù)而發(fā)生永久性甲狀腺功能減退給予甲狀腺激素終身替代，這說明大多數(shù)SAT患者預(yù)后良好。SAT藥物治療的目的為是為了緩解癥狀，多數(shù)癥狀較輕者可僅給予吲哚美辛口服等解熱鎮(zhèn)痛對癥處理，無需其他特殊處理。但需注意甲狀腺功能的變化，甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀嚴(yán)重時(shí)可給予心得安等系對癥處理，一般不建議使用咪唑類或硫脲類抗甲狀腺藥物，以免引起永久性甲狀腺功能減退。少數(shù)有高熱嚴(yán)重疼痛等癥狀較重者可給予糖皮質(zhì)激素治療，但要有足夠療程，否則易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后再次使用糖皮質(zhì)激素治療仍然有效，但激素的療程要相應(yīng)延長，SAT患者使用糖皮質(zhì)激素時(shí)間過長容易產(chǎn)生全身不良反應(yīng)。目前許多內(nèi)分泌學(xué)者主張甲狀腺內(nèi)局部注入地塞米松，據(jù)稱療效好，因局部用藥必避免了糖皮質(zhì)激素的全身不良反應(yīng)，但不少患者因?yàn)楹ε掠袆?chuàng)傷，怕疼痛而拒絕接受此種治療方案。SAT是一種自限性疾病，故多數(shù)SAT患者預(yù)后是良好的，一般患者經(jīng)過恰當(dāng)?shù)呐R床處理均可以治愈，只有少數(shù)患者會(huì)發(fā)生永久性甲狀腺功能減退等后遺癥。為增加亞急性甲狀腺炎的治愈率，減少誤診誤治，臨床醫(yī)師應(yīng)該詳細(xì)了解病史，嚴(yán)密觀察患者癥狀變化，仔細(xì)進(jìn)行甲狀腺觸診，進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查如甲狀腺功能測定、甲狀腺攝碘率、甲狀腺脫落細(xì)胞學(xué)等相關(guān)檢查。SAT患者永久性甲狀腺功能減退發(fā)生率約為4%～9.5%[3]，故對于SAT患者應(yīng)定期隨訪，復(fù)查甲狀腺功能，若發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生永久性甲狀腺功能減退，應(yīng)長期以甲狀腺激素替代治療。

[1]繆二元,莫朝暉.內(nèi)分泌學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:651.

[2]Hamaguguchi E,Nishimura Y,Kaneko S,et al.Subacute thyroiditis developed in years apart[J].Endocr J,2005,52(5):559-562.

[3]Fatourechi V,Aniszewski JP,Fatourechi GZ,et al.Clinical features and outcome of subacute thyroiditis in an incidence cohort:olmstead county,minnesota,study[J].J Clin Endocrinol Metab,2003,88(5):2100-2105.