三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用（附480例報(bào)道）

王 東 徐曉峰 董宇良

腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為膽囊切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。常熟市支塘中心衛(wèi)生院自2005年1月至2010年2月共做三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)480例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般材料

男性173例，女性307例，年齡27～78歲。病史1個(gè)月～20年。慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石431例，膽囊息肉49例，其中有闌尾切除術(shù)史23例，其中闌尾穿孔2例，子宮次全切除手術(shù)史16例，剖宮產(chǎn)術(shù)后63例；合并有高血壓病56例，糖尿病17例，慢性支氣管炎21例，肥胖體征13例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開腹腔切除術(shù)。主要操作步驟：全麻下建立氣腹，在腹腔鏡監(jiān)視下，行腹腔檢查有無其他臟器病變及穿刺損傷，分別于劍突下及右側(cè)腹肋緣下置入其余2枚Trocar，送入手術(shù)器械，用夾持鉗提牽Hartmann袋顯露Calot三角，顯露術(shù)野。用微型剪沿Hartmann袋剪開漿膜，再鈍性分離加電鉤剝離廓清Calot三角、解剖膽囊管及膽囊動(dòng)脈，分別施鈦夾夾閉剪斷，電鉤切除膽囊，在完全切除膽囊前提起膽囊仔細(xì)檢查膽囊床有無膽汁滲出及出血。電凝止血，生理鹽水沖洗并吸凈。從劍突下切口取出膽囊。必要時(shí)膽囊床下置硅膠管引流，經(jīng)右側(cè)腹肋緣下穿刺孔引出。取出全部套管針，排除腹內(nèi)氣體，劍突下及臍部切口各縫合1～2針，右側(cè)腹肋緣下切口用傷口拉合膠布粘合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后當(dāng)日一般無需止痛劑，個(gè)別患者不能忍受劍突下切口的疼痛，須肌內(nèi)注射曲馬多1次。手術(shù)當(dāng)日即可下床活動(dòng)，無惡心嘔吐者可以進(jìn)低脂肪半流質(zhì)，半量補(bǔ)液，術(shù)后抗感染治療一般2～3d，術(shù)后第3天停止補(bǔ)液。

2 結(jié) 果

本組患者480例，完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)475例，中轉(zhuǎn)手術(shù)5例，治愈480例，全組無膽道損傷，無內(nèi)臟損傷，無術(shù)后出血，無腹腔感染，無結(jié)石殘留，無皮下氣腫。惡心嘔吐110例，經(jīng)止吐劑治療后2～24h緩解；腹脹20例，經(jīng)延緩進(jìn)食及對(duì)癥治療，最長(zhǎng)2d緩解；術(shù)中滲液多及分離創(chuàng)面大者，放置硅膠負(fù)壓引流管90例，滲液減少后于術(shù)后2～3d拔出。術(shù)后肺部感染2例，經(jīng)加強(qiáng)抗感染治療，7d治愈。平均手術(shù)時(shí)間為30min，中轉(zhuǎn)手術(shù)5例，其中2例為Calot三角粘連嚴(yán)重，分離困難，2例為腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重。1例術(shù)中膽囊動(dòng)脈出血。

3 討 論

3.1 人員的培訓(xùn)

常熟市支塘中心衛(wèi)生院選派富有開腹膽囊切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師赴上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，進(jìn)修結(jié)束后早期再請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師來院指導(dǎo)手術(shù)。這可以減少并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)，同時(shí)有利于擴(kuò)大醫(yī)院的知名度。腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定。對(duì)于基層醫(yī)院而言，在腹腔鏡手術(shù)開展的初期，盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生，否則以后難以開展手術(shù)。

3.2 適應(yīng)證的掌握

在腹腔鏡膽囊切除術(shù)業(yè)務(wù)開展的初期，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證。常熟市支塘中心衛(wèi)生院在初期選擇膽囊結(jié)石伴慢性膽炎、單純膽囊息肉、無腹部手術(shù)史、無心肺疾病的患者。隨著手術(shù)病例數(shù)的增多，技術(shù)熟練程度提高，可以逐漸擴(kuò)大手術(shù)范圍，如發(fā)病在48h內(nèi)的急性膽囊炎患者，無黃疸、寒戰(zhàn)、高熱者，對(duì)于有下腹部手術(shù)史者，也可選為手術(shù)適應(yīng)證，如剖宮產(chǎn)術(shù)者，子宮切除術(shù)者，急性闌尾炎手術(shù)史者。術(shù)前仔細(xì)詢問病史，作彩超、CT或MRI檢查，以了解膽總管內(nèi)有無結(jié)石。進(jìn)行詳細(xì)肝腎功能等常規(guī)檢查，以評(píng)估患者能否耐受手術(shù)應(yīng)激。對(duì)于有慢性支氣管炎、哮喘病史者，作呼吸功能檢測(cè)，以評(píng)估患者能否耐受氣腹。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防

其并發(fā)癥發(fā)生率為0.6%～11.4%[1]，尤其易發(fā)生在開展的初期[2]。術(shù)者熟悉解剖，術(shù)中仔細(xì)操作是避免出現(xiàn)并發(fā)癥的關(guān)鍵。腹腔鏡膽囊切除術(shù)通過監(jiān)視器觀察，借助器械完成，而監(jiān)視器的圖像為二維平面圖像，缺乏三維立體感。這要求術(shù)者有良好的開腹膽囊切除術(shù)的基礎(chǔ)，以及扎實(shí)的腹腔鏡手術(shù)的基本功。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的常見并發(fā)癥為膽總管損傷、膽漏、出血。

3.4 膽總管損傷

這是最嚴(yán)重最常見的并發(fā)之一。馮雙成等報(bào)道膽總管損傷率為0.37%[3]。損傷主要分兩類，一類由于鈦夾誤夾膽總管，包括膽囊管和膽管變異，膽囊管過度牽引將膽總管誤認(rèn)為膽囊管而夾閉，膽囊動(dòng)脈出血時(shí)盲目誤夾膽總管。二是術(shù)中電凝或電切時(shí)造成膽總管損傷。避免膽總管的損傷及膽漏我們的體會(huì)是：進(jìn)腹后先看清膽總管位置，解剖顯露膽囊三角時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，操作仔細(xì)，將Hartmann袋向側(cè)下方牽引，使膽囊管與膽總管垂直。緊貼膽囊壁作鈍性分離顯露膽囊管及膽囊動(dòng)脈。在以鈦夾夾閉膽囊管時(shí)，應(yīng)先放松牽引，確認(rèn)膽總管位置后再鈦夾夾閉膽囊管，用剪刀剪斷膽囊管，不用電刀切斷，以免斷端壞死鈦夾脫落發(fā)生膽漏。膽囊床有管道結(jié)構(gòu)者用鈦夾夾閉，以防迷走膽管損傷后斷端膽漏。本組480例無膽總管損傷發(fā)生。

3.5 術(shù)中出血及頇防

膽囊三角解剖不清，膽囊動(dòng)脈有變異，或膽囊炎病程長(zhǎng)膽囊壁纖維化，膽囊與肝臟間隙不明顯，剝離膽囊時(shí)膽囊出血。筆者體會(huì)是對(duì)于膽囊床小的出血，出血點(diǎn)處電凝止血；電凝后仍有出血的，以干紗布條壓迫10～15min，出血停止。膽囊三角區(qū)的出血，看清出血點(diǎn)后以鈦夾夾閉止血，而不能以電凝止血，以免損傷膽總管。

3.6 術(shù)中膽囊破損的防治

腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊破損發(fā)生率約15%，多由于膽囊壁厚，膽囊管結(jié)石嵌頓，膽囊水腫，分離困難所致。膽囊破損、膽汁泄漏及結(jié)石脫落，可立即吸凈外漏的膽汁，用鈦夾封閉裂口；在膽囊切除后以生理鹽水反復(fù)沖洗，然后置硅膠負(fù)壓引流管。

綜上所述，嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，熟悉解剖，仔細(xì)操作，三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)是適合基層醫(yī)院開展的安全手術(shù)方法。

[1]劉鳳軍,胡三元,智緒亭等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹29例分析[J].腹腔鏡外科雜志,2004,9(2):100-101.

[2]苗同林,呂濤.腹腔鏡膽囊切除術(shù)最初100例體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志,2004,9(2):105.

[3]馮雙成,高振華,楊新春等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽總管塤傷的原因與處理[J].腹腔鏡外科雜志,2003,8(4):237.