淺論胃腸惡性間質(zhì)細(xì)胞瘤手術(shù)和靶向治療

張義海

(寶應(yīng)縣望直港鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 江蘇寶應(yīng) 225800)

胃腸間質(zhì)細(xì)胞(gastrointestinal stromal tumor GIST)是胃腸道中常見的間葉組織源性腫瘤,占胃腸道腫瘤的1%～4%。過去把GIST通常歸劃為胃腸道平滑肌來源的腫瘤。隨著免疫組化技術(shù)的開展,目前認(rèn)為:GIST是起源于消化道或腹部的KIT(CD117)表達(dá)陽性的、富于梭形、上皮形或多形細(xì)胞的間葉源性腫瘤。是胃腸道最為常見的非上皮源性腫瘤,具有與胃腸道典型平滑肌瘤和神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤不同的特點(diǎn)。為了拓展對本病治療的認(rèn)知面,筆者對本院2002年至2009年收治的16例患者的手術(shù)和靶向治療進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男10例,女6例。年齡41～73歲,平均61.8歲。原發(fā)腫瘤部位:胃10例,小腸2例,結(jié)腸2例,小腸系膜1例,腹腔1例。腫瘤直徑3～26cm,全部術(shù)后病理檢查報告為GIST。

1.2 臨床表現(xiàn)

病程6個月～10年不等。主要癥狀:上腹不適、腹痛7例,慢性腹疼伴潛血陽性3例,消化道出血3例,腹部包塊2例,重癥貧血伴偶發(fā)痙攣性腹疼1例。術(shù)前檢查:胃鏡檢查11例,發(fā)現(xiàn)病變10例,B超檢查報告腹部包塊4例,鋇劑灌腸發(fā)現(xiàn)病變2例。

1.3 免疫組化檢查

本組13例進(jìn)行了腫瘤細(xì)胞免疫組化的檢查。結(jié)果CD117陽性12例,CD34陽性9例,SMA陽性0例,S100陽性0例。

1.4 治療

本組全部接受手術(shù)治療。其中根治性手術(shù)11例,非根治性手術(shù)5例,非根治性手術(shù)中有1例再次手術(shù)。根治性手術(shù)中聯(lián)合臟器切除5例(胃、脾切除1例,胃、橫結(jié)腸切除1例,胃、升結(jié)腸切除1例,小腸系膜及部分小腸切除1例,回腸、結(jié)腸部分切除1例)。術(shù)后化療9例。分子靶向治療6例(2例為根治性手術(shù),4例為非根治性手術(shù))。

2 結(jié)果

手術(shù)及圍手術(shù)期無死亡病例,無術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。根治性手術(shù)11例中3年生存9例(9/11),5年生存5例(5/11),與文獻(xiàn)報道相近。術(shù)后有6例口服伊馬替尼(Imatinib)接受靶向治療,(根治性手術(shù)2例,非根治性手術(shù)4例,其中1例為再次手術(shù))。再手術(shù)者為腹腔GIST,首次術(shù)后11個月時出現(xiàn)腸梗阻癥狀,再手術(shù)見為局部復(fù)發(fā)并形成腸粘連,行側(cè)側(cè)吻合術(shù),術(shù)后口服伊馬替尼至今生存良好。非根治性手術(shù)中2例未行靶向治療而接受化療,于術(shù)后18、23個月死亡。所有接受靶向治療者生存質(zhì)量良好。

3 討論

3.1 胃腸惡性間質(zhì)細(xì)胞瘤是指原發(fā)于胃腸非上皮性腫瘤

傳統(tǒng)上多被誤認(rèn)為是平滑肌源性或神經(jīng)源性腫瘤。隨著免疫組化技術(shù)的應(yīng)用,目前新的診斷定義是:一組獨(dú)立起源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞腫瘤,是由未分化或多能的梭形或上皮樣細(xì)胞組成,免疫表型表達(dá)Ckit蛋白的(CD117),遺傳學(xué)上有Ckit基因突變,屬于消化道間葉源性腫瘤。由于GIST的發(fā)病無明顯性別傾向、發(fā)病年齡偏大、有一定比例的胃腸道外發(fā)病、沒有特征性的臨床癥狀和體征,以出現(xiàn)腹部不適、腹痛、腹部包塊和慢性消化道出血為常見癥狀,所以常給臨床帶來誤診和延遲治療。

3.2 治療進(jìn)展

3.2.1 傳統(tǒng)的治療 傳統(tǒng)的治療是標(biāo)準(zhǔn)的根治性手術(shù)。也就是說,手術(shù)是GIST首選和主要的治療手段。徹底的手術(shù)是所有腫瘤患者的基本治療原則。對GIST來說更為重要。因?yàn)?1)GIST既使是標(biāo)準(zhǔn)的根治性手術(shù)仍有較高的復(fù)發(fā)率;(2)GIST為浸潤性生長,很少發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移,完整切除尤為重要;(3)GIST對放療、化療均不敏感,有研究顯示,GIST對阿霉素、鉑制劑、紫杉醇、異環(huán)磷酰胺等常規(guī)化療藥高度耐藥,有效率<10%。放療不敏感,加大劑量,只增加副損傷,所以手術(shù)尤為重要。

3.2.2 分子靶向治療 靶向治療是針對細(xì)胞受體、關(guān)鍵基因和調(diào)控分子等生物靶點(diǎn)進(jìn)行干預(yù),阻斷腫瘤的增殖,達(dá)到靜息或阻止腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程,促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡的特異性治療。甲磺酸伊馬替尼(imatinib mesylate)能在細(xì)胞水平抑制Bcr Ab酪氨酸激酶,是GIST分子靶向治療的成功典范,也是治療GIST的里程碑式進(jìn)展。我院從2005年至2008年有6例接受分子靶向治療,生存質(zhì)量良好。(1)劑量:對非根治性手術(shù)和再手術(shù)者400mg/d;根治性手術(shù)的前3個月400mg/d,后為200mg/d。(2)不良反應(yīng)觀察:共性表現(xiàn)為眼瞼水腫、胃腸蠕動增強(qiáng)、開始服藥惡心感較重,后漸輕并能耐受。個性表現(xiàn)為:1例皮膚瘙癢,可見散在粟粒狀疹;1例皮膚變得特別細(xì)嫩、光滑;1例肌肉酸痛癥狀重。(3)療效:例數(shù)少,時間短,不能有結(jié)論性的評價。就目前而言,生存生活質(zhì)量令人滿意,有待繼續(xù)觀察。(4)制約因素:非醫(yī)保藥,價格昂貴,常人難以承受。(5)耐藥:有文獻(xiàn)報道有一定比例的耐藥。

3.3 根治手術(shù)+靶向治療是目前治療GIST最佳方案

手術(shù)是治療GIST首選毋庸置疑。有學(xué)者提到伊馬替尼(Imatinb)的臨床應(yīng)用,外科手術(shù)受到挑戰(zhàn)。認(rèn)為手術(shù)對腫瘤的治療永遠(yuǎn)都是第一。能根治則根治,否則,減瘤、姑息、甚至取一份活檢都非常有意義。當(dāng)然鑒于GIST的生長特點(diǎn)首次手術(shù)達(dá)到RO切除是最理想。靶向治療是分子水平治療腫瘤的體現(xiàn),也是今后腫瘤治療的研究方向。伊馬替尼(Imatinb)的臨床應(yīng)用,無疑對GIST的治療是一次飛躍。隨著時間的推移、大宗病例的積累和廣泛的臨床應(yīng)用,對GIS T預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)、提高帶瘤生存質(zhì)量、贏得手術(shù)時機(jī)將會有更清晰的認(rèn)識。

3.4 伊馬替尼(Imatinb)的耐藥問題

甲磺酸伊馬替尼(imatinib mesylate)治療GIST的總有效率就目前國內(nèi)外的統(tǒng)計大致為81%,有相當(dāng)比例的耐藥,耐藥機(jī)制尚不明晰。有學(xué)者提出提高伊馬替尼(Imatinb)的劑量或換用不同的靶向治療藥物可獲得較好的臨床效果?，F(xiàn)已用于臨床的蘋果酸舒尼替尼(Suntinib Malate)商品名:索坦,是伊馬替尼(Imatinb)的換代產(chǎn)品。蘋果酸舒尼替尼(Suntinib Malate)不同于伊馬替尼(Imatinb)是能抑制多個受體酪氨酸激酶,從而抑制腫瘤生長、病理性血管形成和腫瘤轉(zhuǎn)移,以發(fā)揮抗腫瘤的作用。有報道效果很好,尚無臨床資料。

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