嬰幼兒經胸先天性室間隔缺損封堵術的麻醉體會

王增春 張貴燦 張 蕙 陳展明 嚴亮亮 陳彥丹

福建省胸心外科研究所 福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院心臟外科（350001）

室間隔缺損是最常見的一類先天性心臟病，傳統(tǒng)的體外循環(huán)下心內直視修補手術和介入治療手術技術上都已相對成熟，但傳統(tǒng)外科手術創(chuàng)傷較大，而介入封堵手術則受到外周血管及放射線損傷等影響的限制。近年來出現(xiàn)了一種新的治療模式稱為鑲嵌治療（hybrid therapy）[1]，是一種外科手術治療和介入治療相互結合的方法，既充分發(fā)揮了這兩種治療方法的優(yōu)勢，又避免了兩者的不足，受到了廣泛的歡迎。福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院2009年1～9月期間對72例36個月以下嬰幼兒行食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）指導下的經胸室間隔缺損封堵術，臨床效果滿意?，F(xiàn)將麻醉體會作一報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組室間隔缺損患兒行經胸非體外循環(huán)，食管超聲心動圖指引下室間隔缺損封堵手術。病例男39例，女33例，年齡2～36個月，體質量4.5～19.5 （10 ±3.58）kg。所有患兒均進行充分的術前治療和準備。

1.2 麻醉方法

入室前患兒肌內注射氯胺酮5mg/kg、咪達唑侖0.1mg/kg和長托寧0.1mg/kg。入睡后入室，面罩吸氧（5L/min），建立心電圖（ECG）及脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測。開放靜脈通路，用5%葡萄糖溶液維持。麻醉誘導：咪達唑侖0.1mg/kg、維庫溴銨0.02mg/kg、舒芬太尼1μg/kg。誘導后行經鼻氣管插管，成功后接Drager麻醉機，用PCV模式進行機械通氣，吸氣壓力12～18cmH2O，頻率25～35次/min，吸呼比1∶2，默認PEEP為3mmHg，F(xiàn)iO2為50%～75%。持續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2） ，盡可能使其維持在25～35mmHg。行橈動脈或肱動脈穿刺置管監(jiān)測動脈壓，同時兒科專用食管超聲探頭經口腔插入食管，探頭插入有困難者用喉鏡明視引導。所有病例經右鎖骨下靜脈或右頸內靜脈穿刺置入ARROW 5Fr中心靜脈導管建立深靜脈通道、監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。麻醉維持：持續(xù)泵入舒芬太尼的總量為1～4μg/kg、維庫溴銨0.05mg/kg和5～20mL/L七氟烷間斷吸入維持麻醉。術中根據(jù)監(jiān)測情況調整七氟烷濃度。連續(xù)監(jiān)測ECG、BP、CVP、SpO2、PETCO2及吸入氧濃度、體溫、尿量、血氣、電解質等，及時發(fā)現(xiàn)問題，處理問題。鋸開胸骨后經深靜脈給予肝素1.5mg/kg，封堵傘釋放后，室間隔缺損封堵完成時，給予魚精蛋白中和肝素。

2 結 果

全組手術均在1～2h內結束，舒芬太尼總用量約為4μg/kg，術后呼吸機輔助時間1.6～3.0（平均2.52）h，ICU留住時間8.2～17.5（12.65±4.8）h，全組術后5d內出院。3例導引鋼絲未能通過室間隔缺損，改在體外循環(huán)下行修補術，術中證實室間隔缺損為2～4mm，術后7d患者出院；1例在釋放封堵傘后，封堵傘脫落入右室，封堵失敗，立即行體外循環(huán)下直視修補術，術后7d患者出院；2例干下型室間隔缺損，應用偏心型封堵傘封堵后，超聲心動圖證實主動脈瓣輕度返流，改為體外循環(huán)下行修補術；術中3例PETCO2升高致50～68mmHg，考慮為旋轉食管超聲探頭時擠壓或扭轉柔軟的硅膠氣管導管所致，予調整探頭位置和加大吸氣壓力后改善；3例出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，予暫停操作，應用糾正酸中毒、調整電解質、應用利多卡因或可達龍等后改善；12例患者出現(xiàn)一過性室上性心動過速，經處理自行改善；1例Ⅰ度房室傳導阻滯，處理后轉為竇性；2例Ⅱ度房室傳導阻滯，經糾正酸中毒、調整電解質、應用山莨菪堿和（或）異丙腎上腺素等處理后術后第3天轉為竇性心律。2例Ⅲ度房室傳導阻滯，其中1例換用較小的封堵器，經積極處理后出室前恢復竇性心律；另1例經糾正酸中毒、調整電解質、營養(yǎng)心肌、山莨菪堿、異丙腎上腺素、激素等治療后，第4天恢復。其余59例未出現(xiàn)心律失常。

3 討 論

微創(chuàng)鑲嵌治療的發(fā)展需要一種安全有效的快通道麻醉（Fast-track anesthesia）。嬰幼兒心臟手術快通道麻醉最早出現(xiàn)在Barash[2]的研究中?？焱ǖ缆樽碇饕獮閷崿F(xiàn)手術后早期拔管，縮短ICU的滯留時間，縮短住院時間，減少手術并發(fā)癥，降低醫(yī)療費用。而原來主要依賴大劑量阿片類藥物的麻醉已明顯不能適應快通道麻醉的要求。一般認為心臟手術后早期拔除氣管內插管即為快通道麻醉。而Roystom[3]認為，快通道心臟麻醉技術應具備3個方面： ①盡早拔管，即術后拔管時間＜3h；②盡早脫離ICU監(jiān)護，ICU監(jiān)護時間應＜18h；③盡早出院，住院時間＜5d。實質上快通道麻醉是一種復合麻醉或平衡麻醉。其既要保證術中足夠的麻醉深度，維持血流動力學穩(wěn)定，減少應激反應，又要保證術后患兒能盡早恢復自主呼吸，早期拔除氣管導管。本組研究中采用小劑量舒芬太尼配合應用咪達唑侖、維庫溴銨和七氟烷的方法，麻醉術后均3h內拔管，ICU監(jiān)護時間為8.2～17.5h，全組除6例改體外循環(huán)直視修補術的患兒外，其余66例均在術后5d內出院。楊婷等[4]報道舒芬太尼配合應用咪達唑侖、丙泊酚和七氟烷用于小兒先天性心臟病手術麻醉與芬太尼相比，不僅術中血流動力學更趨穩(wěn)定，而且術后蘇醒時間、拔管時間更早，更有利于患兒術后恢復，與芬太尼相比具有明顯優(yōu)勢。這進一步說明本組研究采用的方法適用于嬰幼兒經胸先天性室間隔缺損封堵術的快通道麻醉。

其次，嬰幼兒麻醉和監(jiān)護通道的建立具有特殊性。嬰幼兒外周血管較細小，外周靜脈的成功穿刺置管至關重要。入室后應積極尋找可供穿刺的外周靜脈，本組大部分患兒經足內踝前方大隱靜脈成功穿刺置管。足內踝大隱靜脈部位皮下脂肪較少，靜脈較表淺，穿刺置管更容易成功，且固定更方便。心律失常是室間隔缺損封堵術常見的并發(fā)癥，其中大部分為心臟傳導阻滯[5]。心臟傳導阻滯可能與室間隔缺損存在時心臟傳導系統(tǒng)的位置變化有關。術中并發(fā)的一過性的心律失常，可能是封堵裝置和材料在心腔內操作時觸碰傳導系統(tǒng)所誘發(fā)，經暫停手術即可恢復。而術中發(fā)生的嚴重的心律失常，且導致血流動力學不穩(wěn)定時，應注意和外科醫(yī)生溝通，及時停止操作，并作相應處理，待心律恢復后再繼續(xù)手術。其可能是代謝性酸中毒，電解質紊亂導致；也有可能是輸送器或導引鋼絲反復穿隔時對組織損傷，或封堵器夾在室間隔缺損處時封堵器的雙盤、腰部對缺損周圍組織擠壓、摩擦，導致周圍組織炎性滲出、水腫，影響周圍的傳導束，導致發(fā)生房室傳導阻滯。

此外，嬰幼兒體溫調節(jié)系統(tǒng)發(fā)育不全，且體表面積小，容易散熱。入室后應注意嬰幼兒的保溫。一方面，應適當提高手術室內溫度，以22～25℃為宜；另一方面，可以考慮應用變溫毯等綜合保溫措施。嬰幼兒自身血容量少，且對容量變化敏感，加上術前禁食、禁飲等原因，術前準備少量庫血是必要的。

綜上所述，嬰幼兒經胸先天性室間隔缺損封堵術應用氯胺酮、咪達唑侖和長托寧行基礎麻醉，采用小劑量舒芬太尼配合應用咪達唑侖、維庫溴銨和七氟烷的靜吸復合麻醉行術中維持，是一種有效的方法。同時在麻醉操作和監(jiān)護上應充分考慮嬰幼兒的病理生理及解剖上的特殊性；且術中注意保溫，糾正水、電解質及酸堿平衡，保持內環(huán)境穩(wěn)定，并注意及時和外科醫(yī)師、超聲醫(yī)師相互溝通。

[1]Hjortdal VE,Redington AN,de Leval MR,et al.Hybrid approaches to complex congenital cardiac surgery[J].Eur J Cardiothorac Surg,2001,22(6)：885-890.

[2]Barash PG,Lescovich F,Katz JD,et al. Early extubation following pediatric cardiothoracic operation[J].Am Thorac Surg,1980,29(3)：228-233.

[3]Roystom D.Patient selection and anesthetic management for early extubation and hospital dischage：CABG[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,1998,12(6 Suppl 2)：11-19.

[4]楊婷,陳寶林,鮑紅光,等.舒芬太尼和芬太尼用于小兒先心病手術的麻醉比較[J].藥學與臨床研究,2009,17(5)：400-402.

[5]張玉順,李寰,劉建平,等.膜周部室間隔缺損介人治療并發(fā)癥的分析[J].中華兒科雜志,2005,43(1)：35-38.