皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在燒傷整形外科的應(yīng)用

蘭久利

黑龍江省牡丹江市回民醫(yī)院燒傷整形科（157000）

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是通過(guò)向埋于皮膚軟組織下的擴(kuò)張囊內(nèi)定期定量注入生理鹽水，使囊逐漸充盈膨脹將局部及軟組織擴(kuò)張，從而修復(fù)組織缺損，再造器官，為美容整形提供額外的皮膚。由于其可免去植皮麻煩，使修復(fù)后的彈性、色澤、毛發(fā)與正常的皮膚組織基本一致，所以在臨床得到廣泛應(yīng)用。牡丹江市回民醫(yī)院從2005年以來(lái)對(duì)31例燒傷整形患者進(jìn)行皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)，效果滿意。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者31例，男17例，女14例，年齡17～39歲，平均（27.4±2.7）歲。頸前瘢痕8例，口周瘢痕7例，左耳完全缺如7例，頭皮缺損4例，四肢瘢痕5例。病損面積在3.5cm×6.5cm～7.5cm ×11.0cm。

1.2 方法

手術(shù)分兩期進(jìn)行，設(shè)計(jì)擴(kuò)張區(qū)的范圍及切口線，根據(jù)修復(fù)缺損區(qū)的不同確定擴(kuò)張器埋置的深度、擴(kuò)張囊的大小與形狀。皮膚切口可選在瘢痕邊緣或即將形成的皮瓣游離緣或接近供區(qū)0.5～1cm處。鈍性分離埋置腔隙，放置前應(yīng)再次檢查擴(kuò)張器，確保其無(wú)滲漏。在擴(kuò)張囊周圍適當(dāng)部位分離出一個(gè)小腔隙放置注射壺，放置完畢，縫合切口，并在術(shù)中即通過(guò)注射壺注擴(kuò)張囊內(nèi)注入一定的生理鹽水。傷口愈合拆線后，可用5號(hào)注射針頭向注射壺內(nèi)注入生理鹽水，每周注射1次，每次注射量約為囊容積的10%～20%，注射用量以剛好使皮膚表現(xiàn)蒼白為度。當(dāng)皮膚擴(kuò)張好后，進(jìn)行Ⅱ期修復(fù)缺損。在局麻下取出擴(kuò)張器，并將擴(kuò)張的皮膚內(nèi)層纖維囊予以松解和部分切除，以使皮膚更好地伸張，切除瘢痕，采用推進(jìn)皮瓣或旋轉(zhuǎn)皮瓣的形式修復(fù)缺損。

2 結(jié) 果

本組31例中27例獲得良好效果，有3例出現(xiàn)擴(kuò)張器外露，1例出現(xiàn)皮瓣壞死，給予改變術(shù)式后，效果良好。

3 討 論

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是近年來(lái)整形外科領(lǐng)域的一項(xiàng)新技術(shù)。皮膚軟組織進(jìn)行擴(kuò)張，使其面積逐漸增大，產(chǎn)生“額外”的皮膚軟組織。擴(kuò)張術(shù)所產(chǎn)生的“額外皮膚”一方面是皮膚生發(fā)層的分裂增殖，另一方面是周圍皮膚的延伸，實(shí)驗(yàn)研究證明，除上皮細(xì)胞的分裂增加外，擴(kuò)張可使皮瓣內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)龃?，并產(chǎn)生新生的毛細(xì)血管及神經(jīng)末梢。 因此，這種擴(kuò)張后皮瓣血運(yùn)更加豐富，故無(wú)論皮瓣的顏色、質(zhì)地、厚薄、感覺(jué)、血運(yùn)均優(yōu)于未擴(kuò)張的皮瓣，因此可獲得良好的修復(fù)效果。且手術(shù)方法簡(jiǎn)單，便于操作。主要應(yīng)用范圍有：瘢痕性禿發(fā)、部分顱骨外露或頭部腫瘤切除后創(chuàng)面修復(fù);面頸部瘢痕;器官再造;軀干及四肢瘢痕或缺損;供皮區(qū)擴(kuò)張與皮瓣預(yù)制等[1]。但皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)也有許多缺點(diǎn)，如患者住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用大，手術(shù)需分兩期完成，多次穿刺注水患者痛苦大以及部分皮膚回縮等[2]。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高 ，一般為 20%～30%[3]。主要表現(xiàn)為血腫、感染、擴(kuò)張器外露、擴(kuò)張器不擴(kuò)張等。在臨床操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

3.1 嚴(yán)格無(wú)菌操作

嚴(yán)格消毒擴(kuò)張器，使用擴(kuò)張器前先檢查擴(kuò)張器有無(wú)漏水情況，再用肥皂水或自來(lái)水沖洗干凈，然后用生理鹽水沖洗，并用空針把擴(kuò)張囊內(nèi)空氣抽凈，再用紗布包裹好裝于容器中高溫高壓消毒。術(shù)后要預(yù)防性應(yīng)用抗生素3～5d；要嚴(yán)格掌握注射壺外置的適應(yīng)證；已經(jīng)感染者應(yīng)給予大劑量有效的抗生素，理療，必要時(shí)切開(kāi)引流或取出擴(kuò)張器。本組患者1例出現(xiàn)皮瓣壞死，與未及時(shí)回抽擴(kuò)張液減壓有關(guān)。

3.2 切口選擇

切口位置多選于擴(kuò)張區(qū)與修復(fù)區(qū)交界處，可選擇與埋植區(qū)軸線相平行，或與軸線垂直方向。有時(shí)亦可將切口置于Ⅱ期手術(shù)時(shí)所形成的皮瓣的游離緣。切口要盡量小，防止切口張力過(guò)大發(fā)生裂開(kāi)。

3.3 徹底止血

要準(zhǔn)確掌握分離平面，嚴(yán)格認(rèn)真地止血；放置負(fù)壓引流，引流時(shí)間可在48～72h以上，在基本無(wú)血性滲液時(shí)予以拔除引流管；術(shù)畢向擴(kuò)張器內(nèi)注射10%～20%擴(kuò)張囊容量的擴(kuò)張液，以利壓迫止血；局麻藥中不宜加過(guò)多的腎上腺素，以防返跳性出血；嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)血腫及時(shí)引流或手術(shù)清除血腫、徹底止血，術(shù)后適當(dāng)?shù)膲浩劝?/p>

3.4 擴(kuò)張器放置

擴(kuò)張器外露是由于擴(kuò)張囊內(nèi)的壓力過(guò)高引起了皮膚壞死造成；或一期手術(shù)時(shí)切口愈合差及分離平面較淺有關(guān)。所以放置擴(kuò)張器時(shí)一般不放在瘤痕區(qū)內(nèi)；擴(kuò)張囊放置時(shí)應(yīng)注入生理鹽水，檢查有無(wú)滲漏，并使擴(kuò)張囊充分?jǐn)U張、展平，防止形成折疊或成角。分離層次不要太淺；切口可與擴(kuò)張囊邊緣垂直；一旦出現(xiàn)擴(kuò)張器外露，可用膠布粘貼切口，試放水減壓以減少切口張力或取出擴(kuò)張器，重新埋置。根據(jù)所要修復(fù)的部位及周圍組織的情況選擇不同大小及不同形狀的擴(kuò)張器，且質(zhì)量要好；不要重復(fù)使用擴(kuò)張器，以免異體蛋白引起組織反應(yīng)；使用過(guò)程中避免擴(kuò)張器損壞。本組患者有3例出現(xiàn)擴(kuò)張囊外露，有2例為注射壺外置引起感染，導(dǎo)致皮膚破潰擴(kuò)張囊脫出，1例為活動(dòng)時(shí)用力過(guò)大，導(dǎo)致已愈合的切口瘢痕裂開(kāi)。

本組31例燒傷患者用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)均獲得良好效果，該術(shù)式安全有效，操作簡(jiǎn)單，，是一種安全有效可廣泛應(yīng)用的燒傷整形外科新方法[4]。

[1]盛志勇.整形與燒傷外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2004：334-367.

[2]徐傳臻,崔光懷,傅勇.皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在燒傷整形外科中的應(yīng)用[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,30(2)：143-144.

[3]董蕓,占衛(wèi)兵,仇旭興.皮膚軟組織擴(kuò)張器應(yīng)用中的并發(fā)癥及其預(yù)防[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2004,16(7)：420.

[4]劉慶陽(yáng),田孝臣,宋業(yè)光.皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療瘢痕的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用美容整形外科雜志,2005,16(2)：86-88.