軟組織平衡在膝屈曲內翻畸形膝關節(jié)置換術中的應用

陳成亮 宋樹春 鄒士平 魏瑄

(鄭州市骨科醫(yī)院關節(jié)病治療中心 河南鄭州 450052)

隨著人口老齡化趨勢的發(fā)展,全膝關節(jié)置換(TKA)手術逐年增加。但隨之與TKA有關的各種并發(fā)癥亦日益增多,除技術因素和假體的設計外,術中軟組織平衡是TKA中的重要環(huán)節(jié),其處理的好壞直接影響到術后膝關節(jié)的穩(wěn)定性及功能。

1 對象與方法

1.1 對象

自2002年5月至2009年5月,對186例225膝人工TKA術進行隨訪。其中男44例,47膝。女142例,178膝。年齡27～80歲,平均67歲。單膝置換147例,雙膝置換39例。其中,雙膝一期同時置換12例,雙膝一期分次置換17例,雙膝分期置換10例。膝內翻183例,屈膝畸形62例,10～57°不等,平均37°,合并不同程度的骨質疏松53例,長期臥床13例,臥床時間1～7年,平均3.5年。所有患者均表現(xiàn)為嚴重膝關節(jié)疼痛、畸形、活動受限。X線片示膝關節(jié)嚴重退行性改變,關節(jié)間隙明顯變窄或消失。

1.2 方法

假體選擇:使用假體類型,國產(chǎn)10膝,其中臺灣聯(lián)合假體(PS)6膝,Plus公司假體(CR)4膝。進口假體215膝,其中Stryker公司Scorpio假體(PS)102膝,Depuy公司PFC假體(PS)86膝,Depuy公司RP假體9膝,Zimmer公司假體18膝。

1.3 方法

1.3.1 軟組織平衡技術 手術均由同一組醫(yī)生完成。手術常規(guī)取膝關節(jié)正中切口,髕旁內側入路,切開關節(jié)囊,清理關節(jié)內的滑膜及骨贅后,根據(jù)關節(jié)不同的破壞情況行截骨及軟組織平衡處理。

1.3.2 內側副韌帶(MCL)的松解與平衡 在內翻膝中,剝離骨端前內側軟組織,其剝離取舍的先后次序為深層MCL→半膜肌→后交叉韌帶(PCL)→淺層MCL及鵝掌。徹底清除脛骨平臺周圍尤其內外側骨贅,MCL松解向下可達鵝足,行骨膜下鈍性剝離。

1.3.3 后房室結構的松解 術中還要注意切除股骨后方骨贅,徹底摘除游離體,保持脛骨后傾度。切除后關節(jié)囊內纖維組織和PCL,松解后關節(jié)囊和腘肌腱等。但松解中注意不要傷及腘肌腱,否則要引起膝關節(jié)不穩(wěn)定。

1.4 康復訓練

術后功能康復:(1)踝泵運動;(2)壓腿練習;(3)持續(xù)被動活動器練習;(4)直腿抬高練習;(5)彎腿練習。

2 結果

225膝中,167膝僅靠軟組織松解即可在手術中基本矯正關節(jié)的屈曲畸形,術中需行股骨遠端2次截骨者不到10%,且均為屈曲攣縮>40°的患者。術后X線片見假體位置良好,經(jīng)過10～60個月隨訪,根據(jù)美國膝關節(jié)協(xié)會臨床評分系統(tǒng)(HSS評分)[1],術后在關節(jié)疼痛、功能、運動、畸形、關節(jié)穩(wěn)定度及肌力都有明顯的改善。優(yōu):≥85分;良:70～84分;可:60～69分;差:≤59分。本組病例術前HSS平均分為46分,最后隨訪平均為95分。術前差225膝(100%),術后優(yōu)186膝(82.7%),良28膝(12.4%),可9膝(4%),差2膝(0.9%),優(yōu)良率達95.1%。

3 討論

膝關節(jié)周圍的軟組織中,肌肉和韌帶為其穩(wěn)定的重要因素,也是TKA術后膝關節(jié)的穩(wěn)定結構。在TKR中應用軟組織平衡方法,獲得了良好的效果[2]。正確的韌帶松解及軟組織平衡是手術矯形的關鍵。術中?？梢姷狡脚_內側大量骨贅增生,部分抵消了內側軟組織松解的效果。脛骨平臺的充分暴露、內側脛骨平臺周圍軟組織松解,及內側骨贅的清除是矯正膝內翻畸形中必不可少的步驟。對于個別膝屈曲畸形>60°者,其關鍵在于術中對后關節(jié)囊等攣縮組織的徹底松解和平衡。在屈曲畸形仍難矯正的情況下,也可以行二次切骨增加股骨遠端和脛骨近端的切骨量,原則不超過側副韌帶止點。對于經(jīng)二次切骨之后仍殘留部分屈曲畸形者,在術后行牽引治療,可明顯減少因牽拉造成的腓總神經(jīng)一過性麻痹。本組病例在手術中進行了正確的內側副韌帶松解及軟組織平衡,術后測量結果表明,通過脛骨平臺截骨矯正的膝內翻角度只占膝內翻矯正度數(shù)的23.7%。76.3%的內翻角度是由內側副韌帶松解及后關節(jié)囊松解、骨贅清除等方法矯正的。由于本組病例中膝內翻主要表現(xiàn)為內側副韌帶攣縮,故未行外側副韌帶緊縮。

[1]呂厚山.人工關節(jié)外科學[M].北京:科學技術出版社,1998:345.

[2]周殿閣,呂厚山.軟組織平衡在膝內翻全膝關節(jié)置換手術中的效果[J].中華骨科雜志,2001,21(12):718～720.