腹部超聲診斷輸尿管中下段結(jié)石的操作體會(huì)

字秀梅

尿路結(jié)石是臨床常見(jiàn)多發(fā)病，腎結(jié)石下移至輸尿管時(shí)常發(fā)生腎絞痛，是急腹癥之一。到目前為止，靜脈或逆行尿路造影和X線尿路平片檢查仍然是診斷輸尿管結(jié)石的有效方法，可是二者的假陽(yáng)性和假陰性均較多。靜脈尿路造影在尿路梗阻較重或梗阻時(shí)間較長(zhǎng)的患者，多顯影延遲或不顯影，使其應(yīng)用受限。超聲檢查則可以在不同程度上彌補(bǔ)了X線檢查的不足，超聲顯像可清楚顯示輸尿管內(nèi)透X線的陰性結(jié)石。

本文對(duì)自2008年1月至2009年12月來(lái)大理市第二人民醫(yī)院就診并經(jīng)腹部超聲檢查診斷，最后經(jīng)臨床證實(shí)的525例輸尿管中下段結(jié)石的超聲結(jié)果進(jìn)行總結(jié)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本文525例均來(lái)自大理市第二人民醫(yī)院門診及住院患者，年齡10～75歲，男性有352例，女性有173例，其中501例有腎積水，24例無(wú)腎積水，對(duì)所有患者均行腹部彩超掃查診斷后給碎石或輸尿管鏡取石或服藥排石后復(fù)查證實(shí)。

1.2 儀器選擇

德國(guó)西門子ACUSON Sequoia512 型，探頭頻率4MHz。

1.3 方法

腎臟積水按照超聲診斷學(xué)的分度標(biāo)準(zhǔn)分為：輕度腎積水：腎臟形態(tài)大小多正常，僅有腎竇分離，腎竇的無(wú)回聲區(qū)＞1.5cm，一般為2～3cm；中度積水：腎臟體積增大，形態(tài)飽滿，腎竇的無(wú)回聲區(qū)增大，一般為3～4cm，擴(kuò)張的腎盂、腎盞呈“煙斗狀”或“花瓣?duì)睢?。重度腎積水：腎臟體積明顯增大，形態(tài)失常，實(shí)質(zhì)受壓變薄，腎竇回聲模糊或消失，代之以巨大的“調(diào)色盤”樣無(wú)回聲區(qū)[1]。輸尿管按超聲解剖的概要全長(zhǎng)分為上、中、下三段：腹段（上段）起自腎盂輸尿管連接部，沿腰大肌前面下行，止于跨越髂總動(dòng)脈處；盆段（中段）起自髂動(dòng)脈前方，向下后內(nèi)側(cè)移行并經(jīng)盆底的締組織直達(dá)膀胱后壁；膀胱壁段（下段）在膀胱后方向下內(nèi)側(cè)移行，斜穿膀胱壁，止于輸尿管口處。讓被檢查患者取俯臥位及仰臥位或側(cè)臥位，矚患者深吸氣，先加壓作冠狀或縱斷切面掃查顯示腎門，當(dāng)發(fā)現(xiàn)腎竇分離，腎盂擴(kuò)張時(shí)，根據(jù)輸尿管走向及體表投影向下滑行掃查，追蹤顯示輸尿管至盆部，在患者疼痛不重的情況下，可飲水500～800mL以充盈膀胱；疼痛不能耐受者，應(yīng)在臨床醫(yī)師采取癥處理后，膀胱適度充盈后再行檢查。中段結(jié)石在跨髂血管處作縱、橫、斜等多個(gè)切面、多方位檢查，下段結(jié)石需膀胱適度充盈情況下，在膀胱兩側(cè)后壁、輸尿管開(kāi)口處，相應(yīng)作縱、橫、斜等多切面檢查，并注意腎臟及輸尿管全程情況，檢查輸尿管要注意連續(xù)不間斷性。

2 結(jié) 果

525例患者，診斷為單側(cè)輸尿管結(jié)石505例（96.2%），雙側(cè)輸尿管結(jié)石例20（3.8%），中段結(jié)石120例（22.9%），下段結(jié)石405例（77.1%）。輕度腎積水420例（80%），中度腎積水63例（12%），重度腎積水27例（5.0%），無(wú)腎積水16例（3.0%）。結(jié)石大小＞10mm以上者76例，5～10mm者152 例，＜5mm者297 例。輸尿管中段結(jié)石聲像圖特點(diǎn)：在髂血管橫段面前多可探及積水的“節(jié)段”狀輸尿管擴(kuò)張，其內(nèi)可見(jiàn)橢圓形強(qiáng)回聲后伴聲影。輸尿管下段結(jié)石聲像圖特點(diǎn)：結(jié)石呈棗核樣致密回聲或圓形光點(diǎn)、光團(tuán)后伴聲影，結(jié)石位置在輸尿管開(kāi)口相應(yīng)處，看似在膀胱壁中，結(jié)石與周圍有少量積液，結(jié)石與周圍組織形成“鳳眼”樣圖像[2]。

3 結(jié) 論

輸尿管位于腹膜后，是一對(duì)細(xì)長(zhǎng)肌性的長(zhǎng)管性結(jié)構(gòu)，上起自腎門，由腎盂移行而來(lái)，下端止于膀胱三角的輸尿管開(kāi)口處，全長(zhǎng)25～30cm，中部最寬處約為6mm，且具有3個(gè)生理性狹窄，即腎盂移行輸尿管處、跨越小骨盆處和穿越膀胱壁處，是結(jié)石和異物容易嵌頓的部位。輸尿管結(jié)石是造成尿流梗阻的最常見(jiàn)的原因，輸尿管結(jié)石?？梢疠斈蚬懿煌潭裙Ｗ瑁弥畬?dǎo)致患者腎積水，進(jìn)而引起腎皮質(zhì)萎縮變薄，腎功能不同程度的損害，而且結(jié)石部位越高，梗阻的程度越嚴(yán)重，對(duì)腎臟的損害也越嚴(yán)重。輸尿管梗阻引起腎積水和輸尿管擴(kuò)張程度與其病程長(zhǎng)短、梗阻的部位及病因密切相關(guān)。

探測(cè)輸尿管中下段結(jié)石時(shí)，首先要適度充盈膀胱，讓患者仰臥位，充分暴露下腹部至恥骨聯(lián)合，常規(guī)掃查腎臟，顯示腎門后，自腎門緩慢向內(nèi)側(cè)下方移行，并引著輸尿管的走向及體表投影，在兩側(cè)髂總動(dòng)脈末端及髂外動(dòng)脈起前方選找輸尿管中段結(jié)石，此段結(jié)石時(shí)，首先表現(xiàn)為擴(kuò)張的輸尿管突然中斷，在動(dòng)脈和伴隨靜脈前方可顯示無(wú)血流的管狀結(jié)構(gòu)及其內(nèi)部的強(qiáng)回聲團(tuán)結(jié)石回聲，與管臂分界清楚，而且用彩色多普勒血流結(jié)石后方可出現(xiàn)多譜勒快閃偽像，彩色信號(hào)在聲影中；探測(cè)輸尿管出口處結(jié)石時(shí)，要以膀胱作為透聲窗，因?yàn)榇颂幍慕Y(jié)石在膀胱內(nèi)尿液的襯托下很容易顯示，首先找到輸尿管開(kāi)口處的乳突，以此為標(biāo)記，顯示其內(nèi)的結(jié)石回聲及遠(yuǎn)端擴(kuò)張的輸尿管，并觀察出口處有無(wú)噴尿的彩色信號(hào)。對(duì)輸尿管中下段結(jié)石的探測(cè)，要注意以下幾點(diǎn)事項(xiàng)：①首先囑患者深吸氣、收腹；②探頭適當(dāng)加壓，推開(kāi)腸管，減少腸氣干擾，提高圖象質(zhì)量；③對(duì)有些輸尿管擴(kuò)張不明顯及結(jié)石顯示不清者，應(yīng)在高度充盈膀胱后復(fù)查，膀胱高度充盈以便進(jìn)一步提高輸尿管腔的壓力，增加輸尿管的擴(kuò)張程度，從而有助于提高輸尿管結(jié)石的顯示率；④對(duì)輸尿管膀胱壁段結(jié)石的檢查時(shí)，要仔細(xì)調(diào)節(jié)遠(yuǎn)場(chǎng)增益和聚焦點(diǎn)位置，以提高該段結(jié)石的顯示；⑤用CDFI觀察患側(cè)輸尿管開(kāi)口處尿流情況，輸尿管口的噴尿狀態(tài)可間接反映輸尿管的通暢程度或蠕動(dòng)功能。超聲檢查中，眾多不利因素可影響輸尿管結(jié)石的檢出率和診斷準(zhǔn)確率。因此，對(duì)少數(shù)患者有典型輸尿管結(jié)石的臨床表現(xiàn)，而超聲的聲像圖正常者，不能輕易排除輸尿管結(jié)石的診斷，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)處理后復(fù)查。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，輸尿管結(jié)石多發(fā)于男性，大多數(shù)來(lái)腎臟，原發(fā)于輸尿管結(jié)石較少見(jiàn)，原發(fā)性結(jié)石幾乎都與輸尿管病變有關(guān)系，如狹窄、憩室、異物、感染等[3]。輸尿管結(jié)石可引起梗阻部位以上的輸尿管擴(kuò)張、腎盂積水。但值得注意的是，腎積水只是輸尿管梗阻的一種伴發(fā)征象，并不是輸尿管結(jié)石的特有征象，有些輸尿管結(jié)石患者，只有臨床表現(xiàn)，并不引起腎積水。還有當(dāng)有先天性輸尿管或膀胱神經(jīng)肌肉發(fā)育異常，輸尿管狹窄、輸尿管腫瘤、尿道狹窄，異常血管壓迫等病因亦可造成腎積水，超聲診斷時(shí)，要結(jié)合臨床表現(xiàn)認(rèn)真仔細(xì)檢查判斷，只有看到典型的輸尿管結(jié)石超聲圖像才可以確診。本文中有16例輸尿管下段結(jié)石患者并無(wú)腎積水，輸尿管中段結(jié)石患者中有7例患者出現(xiàn)結(jié)石梗阻以下的輸尿管也有擴(kuò)張現(xiàn)象，這是由于結(jié)石對(duì)黏膜的刺激、損傷，引起輸尿管黏膜水腫，從而使輸尿管在與膀胱連接處形成相對(duì)狹窄，少量尿液在局部潴留引起，看到這種征象時(shí)可沿著擴(kuò)張的輸尿管向下追查，排除輸尿管下段是否存在結(jié)石。超聲檢查診斷結(jié)石及定位的準(zhǔn)確與否，可以直接影響到體外震波碎石及輸尿管鏡取石的成敗。

超聲檢查對(duì)輸尿管結(jié)石具有確診意義，并能對(duì)腎積水分度，對(duì)治療碎石手術(shù)等有很大幫助，并且可以發(fā)現(xiàn)與輸尿管結(jié)石并存的泌尿系其他病變。用腹部超聲檢查診斷輸尿管中下段結(jié)石方便、可靠，快捷，而且無(wú)痛、無(wú)任何創(chuàng)傷，不受設(shè)備條件限制，并能動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)，只要掌握操作技巧，可以收到很好的效果，可作為診斷輸尿管中下段結(jié)石首選的檢查方法，輸尿管結(jié)石行體外震波碎石治療后觀察療效更是必不可少的檢查，值得推廣應(yīng)用。

[1]夏國(guó)園.超聲診斷學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:132.

[2]周平,楊燕,張?jiān)评サ?輸尿管膀胱壁段結(jié)石的超聲診斷[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,1997,13(1):65-66.

[3]曹海根,王金銳.實(shí)用腹部超聲診斷學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:284.