關(guān)節(jié)鏡下診斷與治療兒童盤狀半月板

徐國成 車長樂 李 娜

盤狀半月板又稱盤狀軟骨，它是半月板先天發(fā)育異常所致。臨床上盤狀半月板及其損傷比較常見。由于盤狀半月板的存在，使膝關(guān)節(jié)運(yùn)動軌跡與運(yùn)動模式發(fā)生變化，容易造成應(yīng)力集中而出現(xiàn)損傷。兒童盤狀半月板可能不出現(xiàn)癥狀或未認(rèn)識所出現(xiàn)的癥狀，一旦有臨床癥狀就應(yīng)及時(shí)治療。本文報(bào)道一組有癥狀的兒童盤狀半月板的診斷及關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共28例，男20例，女8例，年齡9～14歲，平均年齡12.5歲。

1.2 病程

術(shù)前病程2個(gè)月～5年，平均2年8個(gè)月。6例術(shù)前有明確的外傷史。

1.3 臨床表現(xiàn)

①膝關(guān)節(jié)不適伴行走易疲勞24例。②平路行走或跑步時(shí)容易跌倒者13例。③關(guān)節(jié)屈伸或下蹲運(yùn)動彈響21例。④關(guān)節(jié)屈曲、伸直受限6例。⑤關(guān)節(jié)絞鎖10例。⑥打軟退8例。⑦M(jìn)C Murray征陽性6例。⑧關(guān)節(jié)間隙壓痛18例。⑨股四頭肌萎縮20例。

1.4 X線檢查

術(shù)前均攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)片，其中21例可見外側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬。

1.5 MRI檢查

術(shù)前行MRI檢查，其中10例為外側(cè)盤狀半月板，16例半月板可見異常信號。

1.6 手術(shù)指征

臨床表現(xiàn)中有3項(xiàng)陽性即可行關(guān)節(jié)鏡檢查，如鏡下證實(shí)為盤狀半月板，就應(yīng)行盤狀半月板的成形術(shù)。即使鏡下未見破裂，也應(yīng)行盤狀半月板的成形術(shù)。

1.7 治療方法

28例患者在關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)為盤狀半月板后，于鏡下施行盤狀半月板的半月板成形術(shù)。28例中有18例盤狀半月板破裂，10例盤狀半月板未見破裂。若把盤狀半月板視為半圓形，其切除范圍為半徑的1/2～2/3。盡力將盤狀半月板修成半月板形態(tài)。

1.8 分型

根據(jù)watanabe的分型，將盤狀半月板按形態(tài)及特點(diǎn)分為：①完全型：厚韌的盤形。②不完全型：非典型的盤狀。③半月板股骨韌帶型：其后角與股骨沒有附著點(diǎn)，僅有增粗的Wrisberg韌帶相連。④完全型24例，不完全型3例，半月板股骨韌帶型1例。

2 隨訪結(jié)果

隨訪時(shí)間6個(gè)月～6年8個(gè)月，平均隨訪3年10個(gè)月。根據(jù)Irrgang評定膝關(guān)節(jié)功能標(biāo)準(zhǔn)：26例100分為完全正常；2例手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)隨訪85分為良好，術(shù)后3個(gè)月隨訪達(dá)到100分為完全正常。從X線檢查來看，術(shù)后時(shí)間越長，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙逐漸接近正常。

3 討 論

小兒盤狀軟骨在出現(xiàn)明顯癥狀或體征之前往往被忽視或遺漏，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)明確診斷又有一定困難。Vestnik Kirurgii lmeni等報(bào)道盤狀半月板的臨床綜合癥特點(diǎn)是慢性不穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，其診斷所依靠對比明顯與細(xì)微癥狀，關(guān)節(jié)充氣造影及關(guān)節(jié)鏡檢查等手段。我們從1995年開始根據(jù)病史、癥狀、體征、X線檢查及MRI檢查、關(guān)節(jié)鏡檢查，明確診斷后在關(guān)節(jié)鏡下行盤狀軟骨半月板成型術(shù)，取得良好效果。首先明確診斷，這類患兒多述膝關(guān)節(jié)不適，易疲勞，有時(shí)伴有平路跌倒，奔跑速度相對慢，膝、踝關(guān)節(jié)常扭傷，疼痛，關(guān)節(jié)彈響等主訴，臨床檢查關(guān)節(jié)間隙陽性或陰性關(guān)節(jié)屈伸受限伴彈響，Mc Murray征陽性或陰性。X線片可見膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙，股骨外髁部稍扁平，脛骨平臺平直或外側(cè)緣輕度向下傾斜。MRI檢查可發(fā)現(xiàn)完全型盤狀軟骨。如果根據(jù)上述病史和檢查不能明確診斷，可行關(guān)節(jié)鏡檢查明確診斷并同時(shí)在鏡下行盤狀軟骨半月板成型術(shù)。關(guān)于盤狀軟骨全切除手術(shù)的遠(yuǎn)期療效，國內(nèi)、外都有報(bào)道。戴力揚(yáng)報(bào)道24例小兒半月板損傷，其中21例為盤狀半月板，行盤狀半月板全切除術(shù)，隨訪3～30年，平均隨訪13.4年，其結(jié)果X線片顯示膝關(guān)節(jié)退行性改變較為明顯，隨訪時(shí)間越長者，遠(yuǎn)期療效越差，并具有顯著性差異。Vahvanen等報(bào)道了小兒外側(cè)盤狀半月板切除后X線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)硬化。從報(bào)道來看，小兒盤狀軟骨切除術(shù)是弊大于利，其后果是嚴(yán)重的。因此目前多主張采用盤狀軟骨半月板成型術(shù)，它克服了全切除后關(guān)節(jié)間隙變窄，過早出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎弊端。成型后的半月板通過磨造逐漸接近正常半月板，恢復(fù)半月板的功能，同時(shí)增強(qiáng)了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，解決了盤狀軟骨應(yīng)力集中的問題。我們的體會是對于膝關(guān)節(jié)盤狀軟骨一經(jīng)診斷就應(yīng)盡早在關(guān)節(jié)鏡下行盤狀軟骨半月板成型術(shù)，因?yàn)閮和P狀軟骨出現(xiàn)癥狀往往是盤狀軟骨表面未破裂，而是從它的邊緣向中央的一個(gè)水平裂，導(dǎo)致患兒膝關(guān)節(jié)伸直受限。所以不要看盤狀軟骨表面未破裂，就不去管它，而等到破裂后在手術(shù)是不妥的。另一方面，盤狀軟骨是造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和疲勞的重要因素，鏡下確診的就應(yīng)同時(shí)行半月板成型術(shù)。本組病例盡管隨訪療效較佳，但長期隨訪療效如何有待進(jìn)一步觀察。