護理文書質控中存在問題分析及對策

歐陽花

(河源市源城區(qū)人民醫(yī)院護理部 廣東河源 517000)

護理文書是病案資料的重要組成部分,既可反映患者的病情變化和治療情況,又為日后醫(yī)療糾紛提供直接證據［1］。因此,護理記錄應及時、客觀、真實地反映對患者的護理過程和病情轉歸情況。我院護理部在抓臨床護理工作質量的同時加強對護理文件書寫質量管理,進一步加強了對護理文書環(huán)節(jié)質量和終末質量的監(jiān)督和控制,對護理文書書寫存在的問題進行分析,提出應對措施,提高護理文書書寫質量,減少了醫(yī)療糾紛的隱患?，F將護理文書質控過程中積累的一些經驗與體會報道如下。

1 護理文書書寫中存在問題

2009年5月至2009年9月我們共抽查住院、出院及已歸檔的護理文書286份,發(fā)現護理文件書寫存在以下問題:(1)各種護理記錄刮、涂改、有錯別字46例;(2)輸液單記錄、滴數與醫(yī)囑不符65例;(3)體溫單無血壓、體重及入院、出院標記12例;(4)輸液巡視記錄,少記50例,記錄錯誤10例;(5)各種皮試無結果4例;(6)護理記錄不按時、記錄不規(guī)范26例;(7)護理記錄無生命體征記錄10例;(8)護理級別改變無交接16例;(9)長期、臨時醫(yī)囑無執(zhí)行護士簽名15例;(10)危重護理記錄單上記錄患者的死亡時間與體溫單上不吻合2例;(11)危重患者無護理記錄單1例;(12)護理記錄中診斷與醫(yī)生不符3例。

2 原因分析

2.1 護士人力資源不足

社會法制的健全,人們需求的提高,對護理隊伍提出了更高的要求,護理內容大幅增加,以前簡單的打針、發(fā)藥、生活護理已不能滿足現代人們對于護理的要求,護理人員忙于應付常規(guī)工作,沒有時間認真仔細地進行護理記錄。另外,醫(yī)院正式在編人員數量不足,只有大量使用聘用護士,而這部分護士流動性非常大,常因科室聘用護士流失,又不能及時補充護士缺口,從而改變了科室既有的運作程序,加大了護士工作量,產生忙操作,草記錄現象。

2.2 護士整體素質不高

一方面,醫(yī)院目前的臨床護理工作中大部分在編護士為中專學歷,尚待進一步提高。另一方面,聘用護士流動性大,不斷有新的、缺乏護理工作經驗的護士進入臨床科室,傳、幫、帶效應相應較弱,以上這些因素都不同程度地制約臨床護理人員整體素質的提高。護理人員素質不一,觀察患者的能力,護理患者的能力及書寫表達能力參差不齊,從而不能客觀、真實、及時、全面、準確地記錄患者的病情及護理措施。

2.3 護士記錄隨意性大

某些護士在作護理記錄時,為記錄而記錄,如記錄消化性潰瘍和高血壓出院宣教時一模一樣,不能夠體現因人施教。對護理文書書寫規(guī)范不清楚,又不查閱相關資料,想當然地進行記錄,使一些簡單的記錄也出現錯誤,如對特殊體溫、脈搏的描繪。在做重要的記錄時,也不注重醫(yī)護溝通,產生一些醫(yī)護記錄不符的現象。

2.4 責任心差

很多時候護士的操作和記錄是在沒人監(jiān)視的情況下完成的,這就要求護士要有良好的慎獨精神,高度的責任心,而一些護士不注重這方面的修養(yǎng),出現一些因責任心不強而發(fā)生的問題。

2.5 法律意識不強

護士在積累知識的過程中,只注重專業(yè)知識的學習,對于相關的法律法規(guī)接觸較少,造成法律意識淡薄。往往當護理記錄中存在法律問題時,自己卻不知道,造成不必要的護理風險,如漏簽名,護理記錄前后矛盾,記錄涂改,記錄缺乏客觀性,對護理記錄重要性不注重與醫(yī)生的溝通,出現醫(yī)護記錄不符。

2.6 科室對護理文書書寫重視程度不夠

長期以來護理人員受“醫(yī)生的嘴,護士的腿”觀念的影響,工作中只注重操作,而忽視記錄,故在記錄中不能很好的體現護理措施及措施效果,一些護理管理者常忙于科室的日常瑣碎事務處理,而疏于對科室護理文書書寫質量的控制,對于護理文書書寫質量發(fā)生的問題不能夠預見性干預,往往出現問題時才引起警覺。

3 對策

3.1 根據工作量合理配置護理人力資源

國家對護理人員配置作了明確規(guī)定,要求床護比1∶0.4,這在一定程度上對臨床護理人員配置起到了指導作用,特別是《護士條例》的出臺,更加重視護理人員的配置,給臨床護理人員配置提供了較好的法律保障,同時由于專科的不同,工作量不等,各種配置不應該是同比例,根據工作量的不同合理配置護理人力資源,同時兼顧各類職稱,各層次護理人員比例,進行彈性排班,都是確保護理安全,提高護理質量的有效措施。

3.2 注重護理隊伍整體素質的提高

3.2.1 提高護理管理人員的業(yè)務素質 護士長能力的高低直接影響其所管理護理團隊的整體素質,從而影響護理文書的書寫質量,因此,醫(yī)院對護士長在職稱、學歷方面作了要求,帶動護理隊伍整體素質的提高,嚴把護理文書書寫質量關,使護理文書書寫中存在的問題能夠得到及時有效的控制。

3.2.2 建立學習型護理隊伍 醫(yī)院加大對護理人員的培訓力度,護理部每月組織專題講座,科室每周業(yè)務學習,通過這種學習氛圍的建立,變護理人員的被動學習為主動學習,更加有利于護士整體素質的提高。

3.3 加強護士責任心

防止記錄隨意性,護理工作的對象是人,護士工作的好壞,責任心的強弱,對患者的健康都有直接或間接的影響,這就要求護士對患者要有愛心,病情觀察細心,巡視病房要真心,解釋工作要耐心,護理工作要留心,做到“寫自己所做的,做自己所寫的”重視記錄的客觀、真實、及時性,防止盲目記錄,隨意記錄。作為護理管理者,在注重護士專業(yè)素質提高的同時,也要注重護士責任心的培養(yǎng),培養(yǎng)愛崗敬業(yè)的精神。

3.4 進行規(guī)范化的培訓,加強臨床思維訓練

3.4.1 法律法規(guī)培訓 醫(yī)院定期組織法律法規(guī)培訓,用實際病歷教育引導、重點分析護理記錄中易出現的法律問題。通過警示作用加強護士法律意識,保證記錄的客觀、真實、準確、及時、完整。

3.4.2 護理文書書寫培訓 選送護士到省級醫(yī)院進修學習,組織護士反復學習廣東省《護理文書書寫規(guī)范》,定期召開護理文件書書寫質量分析會,向科室反饋檢查結果,對護理記錄中存在的共性問題,如規(guī)范書寫方面字跡潦草、難以辨認、丟字、錯別字、自己編造縮寫,實習護士、進修護士書寫無帶教老師簽字,要求科室質控護士對每份病歷進行自查,使容易出現的記錄缺陷不出科室。

3.4.3 觀察患者病情變化是護士的基本功,也是護理記錄素材的主要來源 根據?？萍膊∽o理觀察項目及內容,確定護理記錄書寫的重點,防止護士工作中遺漏關鍵的護理觀察重點。

3.5 實施院科兩級質量控制管理,改善護理文書質量檢查標準

護理部組織科護士長進行全院護理記錄書寫質量檢查,每月召開全院病歷質控護士會議,分析存在的問題。一份優(yōu)質的護理文書書寫質量檢查標準,不僅能夠規(guī)范護士的行為。而且能夠對護理文書書寫起到較大的指導作用,針對目前存在的問題,護理部對標準作了修改和細化,不但注重對護理記錄的基本要求,如書寫格式、簽名情況,更加注重對深層次護理記錄書寫的要求,將標準與實際相結合,改變以前的標準與實際工作分離的現象。護理文書是護士根據醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護理過程的完整記錄,具有連續(xù)性、系統(tǒng)性、易受多種因素的影響,建立和完善護理文書質控組織,明確職責,層層負責,使護理文書的質量控制有章可循、有法可依,結合加強護士的專業(yè)知識培訓,做到事前預防,層層阻斷,達到安全管理無死角。對護理文書書寫質量的提高起到了促進作用。

4 結果

通過采取以上的對策后,我院護理文書書寫質量得到很大提高,我們把2010年護理文書書寫質量檢查情況與2009年同期對比,存在的問題得到了較大改進,共抽查286份病歷,存在問題7項、共56例,比2009年同期減少5項、減少204例。主要問題仍是記錄涂改、輸液巡視記錄,多記或記錄錯誤,一級護理改二級護理無交接,輸液巡視記錄單無患者簽名,個別護理記錄不及時等。以上的數據說明,我們采取的對策是確實可行的,通過提高護士整體素質,強化護士法制觀念,提高護士書寫的基本功,加強護理記錄書寫質量的控制和管理,使護理文書書寫缺餡遏制在護理記錄形成的過程中,避免在患者出院時對護理記錄缺陷的修改和護理記錄的失實、失真［2］。但我們對存在的問題要加強管理和考核,逐步改進,使我院護理文書書寫質量進一步得到提高。

5 結語

強化護士的法制觀念,使護士能夠從法律的高度認識職業(yè)的責任、自己的權力和義務,認識護理記錄書寫規(guī)范化是對護患雙方利益的維護。提高護士整體素質,讓護士掌握護理文書書寫規(guī)范要求,在護理工作中不僅要及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑、認真進行護理體檢、細致觀察病情,還要增強書寫中的法律意識,客觀、真實書寫護理文書,是保證護理記錄質量的關鍵［3］。護理管理者應加強管理和質量考核力度,實行院、科兩級管理,認真檢查督促,及時糾正書寫中的缺陷,把好終末質量關,才能有效地提高護理文書書寫質量。

[1]衛(wèi)生部醫(yī)政司.醫(yī)療事故處理條律[M].北京:中國法制出版社,2002:6.

[2]張春舫,任景坤.實用護理質量管理與護理記錄書寫示范[M].北京:海軍出版社,2003:1.

[3]王華芬,任蔚虹.應用醫(yī)囑執(zhí)行項目表規(guī)范醫(yī)囑執(zhí)行行為的探討[J].中國實用護理雜志,2004,20(8):66.