人工膝關節(jié)置換術患者的圍手術期護理

高思燕

云南大理白族自治州人民醫(yī)院（671000）

人工膝關節(jié)是模擬正常膝關節(jié)的解剖形狀制作而成的一種仿生設計制品，它模仿了膝關節(jié)的結構，能夠恢復接近于正常膝關節(jié)的生理功能。人工膝關節(jié)置換術（TKA）已成為許多膝關節(jié)疾病的重要治療方法，人工膝關節(jié)置換術能有效解除關節(jié)部疼痛，矯正關節(jié)畸形，改善關節(jié)功能，恢復行走能力，從而有效提高患者生活質量。云南大理白族自治州人民醫(yī)院2007年5月至2010年7月共收治膝關節(jié)疾患18例，并施于膝關節(jié)置換術，在醫(yī)護人員的精心準備和緊密配合下，取得了較為理想的效果?，F(xiàn)將圍手術期的護理介紹如下。

1 臨床資料

本組病例共18例，其中男性7例，女性11例；雙側3例，單側15例；年齡在42～84歲，平均年齡65歲；膝關節(jié)骨性關節(jié)炎1例，類風濕關節(jié)炎1例，創(chuàng)傷性關節(jié)炎1例，患者均有不同程度的患肢關節(jié)疼痛，行走困難。術后隨訪患者膝關節(jié)疼痛消失，能常規(guī)行走，能進行日常的生活自理，無1例發(fā)生術后并發(fā)癥。

2 術前護理

2.1 心理護理

膝關節(jié)置換術患者多為老年人，由于膝關節(jié)長期疼痛，功能障礙，使患者對手術既期盼，又恐懼，針對患者的這種心理，我們主動熱情接待，親切自然的介紹病房環(huán)境，向患者講述手術過程及康復鍛煉的意義和方法，使患者熟悉手術后只有通過有效的功能鍛煉才能提高手術效果，主動向患者及家屬講解手術的必要性，介紹本科醫(yī)師的技術力量，同時向患者介紹相同成功病例，消除患者顧慮及恐懼，以最佳的心理狀態(tài)接受手術，從而保證手術順利實施。

2.2 術前相關技術指導及嘗試

①訓練患者床上使用大小便器，以免術后體位改變，疼痛等致排便困難而增加痛苦；②呼吸道訓練，進行深呼吸訓練，以增加肺活量，減少殘余肺氣量，鼓勵患者做有效咳嗽、咳痰，一般采用讓患者深呼吸后用胸腹的力量作最大力的咳嗽、咳痰，3次/d，10s/次，這種訓練有利于患者術后痰液咳出，預防肺部感染；③關節(jié)連續(xù)被動活動器的使用，大部分患者使用此機器進行活動都有恐懼心理，懼怕疼痛，懷疑自己是否能夠承受，故術前一定要教會患者如何使用，以利于術后早期康復鍛煉的開展；④助行器的使用，主張患者術后不使用拐杖，因患者患病時間長，臂力不夠，易發(fā)生意外，助行器有四個支撐點，對患者使用安全，故術前一定要讓患者訓練，并將高度調解合適，為術后下床安全使用做準備。

2.3 術前準備

①完善各項常規(guī)檢查報告，如三大常規(guī)、凝血機制、各種生化指標、C反應蛋白、心電圖及胸片等；②術前1d備皮，刮凈手術區(qū)域毛發(fā)，清潔皮膚后，碘伏消毒，無菌敷料包扎；③術前1h靜脈滴注預防性抗生素1次，預防手術感染。

3 術后護理

3.1 嚴密監(jiān)測病情

術后給多功能心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征及血氧飽和度，嚴密病情觀察，警惕大出血或失血休克，因行人工關節(jié)置換術，手術創(chuàng)面大，又要切除部分骨質，再者多為老年人，老年人血管脆性增加，凝血功能低下，易致切口滲血，因而接患者時應向麻醉師了解術中情況，尤其是出血情況（量），術后24h內盡量少搬動患者，尤其是術后6h內，以免加重出血，注意觀察切口敷料有無滲血跡象，注意觀察引流液的顏色、量，確保引流通暢，禁止負壓引流，避免引流管道受壓、扭曲、打結，致血液殘留在關節(jié)腔內。

3.2 預防深靜脈血栓

深靜脈血栓是膝關節(jié)置換術后嚴重和常見并發(fā)癥。文獻報道，在沒有采取任何預防措施的情況下，單膝術后深靜脈血栓的發(fā)生率在50%，雙側全膝關節(jié)置換術后發(fā)生率在75%，即使在采取藥物或機械預防的情況下，其發(fā)生率在15%～20%。針對上述資料，云南大理白族自治州人民醫(yī)院對膝關節(jié)置換術患者采取了積極的護理預防措施。

3.2.1 藥物預防

低分子肝素，高凝患者術前12h用，常規(guī)術后12～24h（撥硬膜外管后2～4h）常規(guī)量，皮下注射，或術后4～6h給常規(guī)量1/2，次日恢復至常規(guī)量，按《指南》推薦連續(xù)使用10d。

3.2.2 物理預防

①術后足跟至膝關節(jié)以上用彈力繃帶輕微包扎，并將下肢略抬高，以促進下肢血液回流；②使用下肢靜脈泵，利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低DVT的發(fā)生率；③其他輔助措施，如教患者主動屈伸踝關節(jié)，鼓勵患者勤翻身，早期功能鍛煉，做深呼吸，咳痰動作，術后2～3d給患者做由足至大腿的按摩等。

3.3 壓瘡的預防

由于術后機體反應低下，臥床時間長，活動減少，患者易發(fā)生壓瘡，因此術后早期應積極采取預防措施，預防措施如下：①術后患者每2～3h將健側臀部墊起30min，減少局部受壓，每日用溫水擦洗受壓皮膚骨突部位，用紅花酒精按摩骨突部位，促進血液循環(huán)；②保持患者皮膚清潔、干燥，保持床鋪整潔、平整、無碎屑；③術后6h可協(xié)助患者側身，健側臥位，患側用支具保持膝關節(jié)伸直。

3.4 術后康復訓練及護理

術后1～3d，暫不活動膝關節(jié)，以訓練恢復肌肉力量和促進下肢血液循環(huán)為主，防止血栓形成，可對患肢做被動活動，如幫患者按摩，屈伸踝關節(jié)等，同時教會患者做屈伸踝關節(jié)及伸膝活動，通過鍛煉可以消除患肢腫脹，預防血栓形式及協(xié)調大小腿肌肉舒縮，術后4～7d，根據(jù)病情，可使用關節(jié)被動活動器（CPM）可在床上教患者滑動腳做膝關節(jié)輕微屈曲，然后盡量伸直關節(jié)，并逐漸增大角度，使膝關節(jié)最大限度被動屈曲達90°，爭取完成伸直膝關節(jié)，這一運動對下肢靜脈血栓的形成起一定預防作用，又可以使剛剛更換的人工關節(jié)提前進入角色和有效預防周圍軟組織粘連。術后8～14d，膝踝關節(jié)同時運動爭取主動屈曲膝關節(jié)達90°，可主動伸直膝關節(jié)，同時協(xié)助患者下地用助行器練習行走。

4 體 會

全膝關節(jié)置換術的護理是骨科護理中較為復雜的技術，其圍手術期的處理要求較高，要取得手術的成功及優(yōu)良的效果，除了醫(yī)師熟練精湛的技術外，其手術前后的圍手術期的正確護理至關重要，也直接影響手術的療效。本組患者經(jīng)過醫(yī)護的緊密配合取得良好效果。筆者深深體會到，手術前仔細耐心的心理護理可消除或減輕患者的精神壓力，有助于提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，術前相關技術的指導及嘗試，能使患者手術后較順利有效的進行術后排便、咳嗽，減少并發(fā)癥的發(fā)生，手術后嚴密監(jiān)測病情，正確的觀察和護理，是預防并發(fā)癥的重要保證，術后及時活動，鍛煉，被動活動器的使用和正確的康復指導能提高手術的療效。