高血壓腦出血不同術(shù)式分析

崔柏和

吉林省白城市醫(yī)院（137000）

高血壓腦出血是中老年的常見(jiàn)病，具有發(fā)病急劇，病程進(jìn)展快，多伴有重要臟器病變，病死率、致殘率高的特點(diǎn)[1]。本文報(bào)道2007年10月至2010年2月吉林省白城市醫(yī)院針對(duì)40例高血壓腦出血患者分別采取常規(guī)血腫清除去骨瓣減壓術(shù)及微創(chuàng)清除技術(shù)，術(shù)后各項(xiàng)情況分析現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共40例患者，其中性男22例，女性18例；年齡39～83歲，平均54.5歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間最短3h，最長(zhǎng)5d，平均12h；出血量最大96mL，最小20mL，平均45mL。位于左基底節(jié)19例，右基底節(jié)15例，丘腦4例，小腦2例，其中破入一側(cè)腦室8例，兩側(cè)腦室6例，第三、四腦室鑄型2例。GCS評(píng)分：13～15分11例，8～12分13例，5～7分17例；一側(cè)瞳孔散大6例，全部患者均有不同程度肢體偏癱。兩組病例隨機(jī)分配。

1.2 手術(shù)及治療方法

第一組采用顳部或額顳部切口常規(guī)開(kāi)顱，術(shù)中盡量清除大部分血腫，大部分去除骨瓣，術(shù)后脫水預(yù)防感染對(duì)癥治療。第二組采用YL-1型一次性微創(chuàng)血腫粉碎穿刺針，根據(jù)CT片進(jìn)行血腫靶點(diǎn)定位，單針或雙針血腫穿刺+腦室外引流，術(shù)中用稀釋的尿激酶（加生理鹽水至200U/100mL）反復(fù)沖洗到流出液較為清亮為止，術(shù)后注入尿激酶（加生理鹽水至20000U/5mL）夾管4h后暢開(kāi)引流，視血腫殘留情況反復(fù)多次管內(nèi)注入尿激酶，留針最短3d，最長(zhǎng)1周，無(wú)1例發(fā)生顱內(nèi)感染。

2 結(jié) 果

第一組3例死于肺部感染，1例死于腎功能衰竭，2例死于應(yīng)激性潰瘍并發(fā)多器官功能衰竭，14例治愈好轉(zhuǎn)，其中ADL 1級(jí)6例，ADL 2級(jí)5例，ADL 3級(jí)2例，ADL 4級(jí)1例。第二組2例死于水腫期腦疝，1例死于應(yīng)激性潰瘍并發(fā)多器官功能衰竭，1例死于二次出血家屬放棄治療。其中ADL 1級(jí)7例，ADL 2級(jí)6例，ADL 3級(jí)2例，ADL 4級(jí)1例。

3 討 論

3.1 微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

①無(wú)需特殊麻醉，局麻下能以最快最短的時(shí)間（30min以?xún)?nèi)）完成手術(shù)操作；②只需根據(jù)CT檢查血腫定位；③微創(chuàng)性進(jìn)入腦出血部位，腦損傷輕；④手術(shù)操作簡(jiǎn)便；⑤費(fèi)用低廉。

3.2 選好靶點(diǎn)及術(shù)中反復(fù)沖洗是清除血腫的關(guān)鍵

與傳統(tǒng)的手術(shù)清除血腫比較，微創(chuàng)手術(shù)多不能完成一次性清除血腫是其最大弱點(diǎn)，筆者認(rèn)為血腫層厚達(dá)3cm（血腫量＜40mL）以上者，靶點(diǎn)室選擇在血腫層中心層面稍偏外，血腫量＞60mL采用于血腫上下極內(nèi)1.5～2cm置兩針，術(shù)中等量反復(fù)抽吸沖洗，術(shù)后尿激酶灌注引流，更能有效加速血腫的清除。對(duì)于腦室鑄型宜采用單針或多針加腦室外引流，尿激酶溶血是解決腦室梗阻的關(guān)鍵[2]。本組破入腦室的病例共16例，其中單側(cè)8例，雙側(cè)6例，第三、四腦室鑄型2例；此類(lèi)患者往往病情進(jìn)展急劇，生命體征改變明顯，意識(shí)障礙逐漸加重，如不及時(shí)清除腦室積血，盡快解除腦室循環(huán)通路的梗阻，往往由于腦壓急劇升高使病情在較短時(shí)間內(nèi)惡化[3]；在腦出血的數(shù)小時(shí)內(nèi)，由于腦脊液的循環(huán)作用，使腦室內(nèi)的積血處于流體狀態(tài)，易于抽出。施行靶點(diǎn)穿刺加腦室外引流，術(shù)中反復(fù)沖洗，尿激酶鹽水灌注腦室，能有效緩解腦室擴(kuò)張，降低顱內(nèi)高壓，有利于加速腦室內(nèi)積血的溶解與清除。術(shù)后第3天在伴有三、四腦室鑄型者及時(shí)腰穿，放出腦脊液，能起到“雙向引流”作用，加速殘余積血的清空，防止梗阻性積水形成。筆者認(rèn)為，強(qiáng)調(diào)盡早施行手術(shù)，對(duì)病情的穩(wěn)定和預(yù)后有積極的作用，本組死亡4例中均為血腫破入腦室內(nèi)患者，其中第三、四腦室鑄型死亡1例。

3.3 重視防治并發(fā)癥

做好術(shù)前、術(shù)后病情觀察，對(duì)提高手術(shù)成功率具有重要意義，本組40例中心電圖有缺血改變24例，腦部感染7例，嘔吐咖啡樣物10例，血糖增高27例，尿素氮增高6例，血壓升高172/120mmHg以上者31例，提示高血壓腦出血大多數(shù)合并有多器官功能障礙，應(yīng)盡早處理是提高手術(shù)成功的關(guān)鍵。發(fā)熱應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理，冰帽、冰毯降溫是一種有效方法，必要時(shí)應(yīng)用冬眠療法，對(duì)降低腦組織氧耗，減輕腦水腫反應(yīng)很有益處[4]。意識(shí)改變明顯者大多數(shù)伴有咳嗽反射減弱或嘔吐物誤吸，易導(dǎo)致呼吸道感染。改善有效通氣量是一種積極措施，對(duì)昏迷時(shí)間長(zhǎng)，估計(jì)短期不能清醒者，氣管切開(kāi)應(yīng)盡早施行；痰液黏稠不易咳出，霧化吸入對(duì)減輕癥狀有積極作用；控制血壓，尤其是收縮壓180mmHg，有利于減少再出血的發(fā)生；意識(shí)障礙較深，出現(xiàn)頻繁呃逆，是發(fā)生胃腸道出血的早期癥狀，嘔吐物或胃管內(nèi)抽出的咖啡樣液體是胃腸道出血的癥狀，提示腦出血后視丘腦下部受損較重，應(yīng)盡早處理；早期置胃管觀察是一種直觀的方法，對(duì)出血明顯者，可應(yīng)用凝血酶4000U每4～6h經(jīng)胃管注入，或云南白藥粉交替應(yīng)用，同時(shí)冰鹽水加腎上腺素胃管注入，出血量多，色較紅有血壓改變者，輸入新鮮血液對(duì)止血維持血壓有積極作用。應(yīng)用H2受體阻滯劑、奧美拉唑靜脈注射對(duì)預(yù)防及治療胃出血有明顯效果。

高血壓腦出血患者起病急，病情發(fā)展迅速，多數(shù)病前有其他臟器病變，腦出血的發(fā)生與發(fā)展更加速了這些病變的失代償過(guò)程，使其治療更加困難復(fù)雜[5]。傳統(tǒng)的手術(shù)治療多需在全麻下進(jìn)行，且開(kāi)顱手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，清除腦內(nèi)血腫過(guò)程又增加了腦的損傷，使患者術(shù)后反應(yīng)更加嚴(yán)重，術(shù)后病死率增加。相比較微創(chuàng)手術(shù)有明顯優(yōu)點(diǎn)，筆者經(jīng)40例手術(shù)比較，微創(chuàng)手術(shù)病死率略?xún)?yōu)于傳統(tǒng)的手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥明顯少于第一組，術(shù)后生存質(zhì)量無(wú)明顯差別，已有逐漸代替常規(guī)手術(shù)趨勢(shì)。

[1] 王忠誠(chéng),吳中學(xué),趙繼宗等.高血壓腦出血預(yù)后的影響因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,1990,6(S1):73.

[2] 殷光中,張智湛.尿激酶腦室內(nèi)灌注治療嚴(yán)重腦室出血[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,1994,13(11):149.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381-383.

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[5] 賈保祥,孫仁泉,顧征等.穿刺射流及液化技術(shù)治療高血壓腦出血的初步報(bào)道[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,1996,22(4):43-45.