嚴(yán)重多發(fā)傷急診救治體會(huì)

張經(jīng)義

福建省龍巖市第二醫(yī)院（364000）

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的飛速發(fā)展，高速公路、高層建筑物的涌現(xiàn)以及機(jī)動(dòng)車輛普及使得高能量創(chuàng)傷增多，與以往相比，單純傷比例下降，而多發(fā)傷、復(fù)合傷、尤其是嚴(yán)重的多發(fā)傷比例顯著增加。醫(yī)院急診科作為嚴(yán)重多發(fā)傷的首要治療部門，其多發(fā)性創(chuàng)傷救治過程的規(guī)范性和有效性的提高，對(duì)降低病死率和病殘率有著重要的意義。筆者以龍巖市第二醫(yī)院處理嚴(yán)重多發(fā)傷急診就診為基礎(chǔ)，總結(jié)嚴(yán)重多發(fā)傷急診救治的方法和經(jīng)驗(yàn)，為相關(guān)治療提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2006年1月至2009年12月期間入院救治的248例嚴(yán)重多發(fā)傷患者。男169例，女79例，年齡11～73歲，平均33.7歲。致傷原因：墜落傷58例，交通事故傷151例，其他傷39例。損傷部位（一位患者可能有多處損傷，分別統(tǒng)計(jì)）：顱腦101例，胸部49例，腹部48例，四肢、骨盆65例，脊柱及其他部位41例。損傷程度評(píng)分（injury severity score，ISS）為（34.73±4.78）分，格拉斯哥評(píng)分（GCS）為（8.03±0.89）分。

1.2 治療方法

1.2.1 院前急救方法

到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后，首先要迅速觀察傷者的一般情況以及周圍環(huán)境，并向目擊者詢問，估計(jì)損傷程度。對(duì)傷情做出初步判斷后明確處理要點(diǎn)，簡(jiǎn)單有效地實(shí)施急救措施，并用救護(hù)車將患者快速送往醫(yī)院。注意，在撤離事故現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，應(yīng)盡量將傷員保持原體位，避免重復(fù)損傷或加重?fù)p傷。第二，在護(hù)送到醫(yī)院的途中，應(yīng)該給患者有效供氧，保持其呼吸通暢。對(duì)顱腦損傷或多發(fā)傷休克的患者，要重點(diǎn)加強(qiáng)呼吸道管理。緊急情況下可用紗布清理，舌后墜者用舌鉗拉出舌頭，或者放置口咽通氣管，對(duì)于呼吸驟停的患者，要進(jìn)行氣管插管或面罩通氣[1]。第三，要及時(shí)為患者止血，并維持患者的有效循環(huán)。嚴(yán)重復(fù)合傷患者大多有開放性傷口，應(yīng)密切觀察出血情況，迅速處理活動(dòng)性出血。防治患者出現(xiàn)出血性休克。積極止血同時(shí)要為患者補(bǔ)充平衡液，為進(jìn)一步入院治療贏得寶貴時(shí)間。

1.2.2 院內(nèi)急救方法

首先，估計(jì)傷情之后，應(yīng)優(yōu)先處理嚴(yán)重威脅生命的損傷。依據(jù)Freeland提出的“CRASH PLAN”[2]原則實(shí)施評(píng)估，對(duì)于傷情嚴(yán)重的患者應(yīng)簡(jiǎn)化術(shù)前準(zhǔn)備，執(zhí)行緊急手術(shù)。第二，要為患者全面檢查，避免漏診、誤診。由于嚴(yán)重多發(fā)傷病情復(fù)雜，因此要為患者作必要的輔助檢查，如B超胸、腹部X拍片等，必要時(shí)進(jìn)行CT檢查。做到早發(fā)現(xiàn)早處理，避免漏診、誤診，延誤病情。第三，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。對(duì)于病情嚴(yán)重的患者，要及時(shí)組織會(huì)診，充分聽取專家意見，確定合適的治療方案。第四，在治療過程中嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，防治患者感染。嚴(yán)重多發(fā)傷患者機(jī)體免疫力低下，極易發(fā)生感染。在處理傷情過程中，根據(jù)傷情早期合理有效地應(yīng)用抗生素，避免感染的出現(xiàn)。

1.3 研究方法

采用Microsoft Excel建立數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計(jì)分析急救成功率。

2 結(jié) 果

治愈216例，死亡32例，成功率87.10%，病死率12.90%。死亡原因多見于嚴(yán)重顱腦損傷（7例，占2.82%）、心臟與大血管損傷（13例，占5.24%）、高位脊髓損傷（8例，占3.23%）及嚴(yán)重肝、脾、胰損傷（4例，占1.61%）等。

3 討 論

嚴(yán)重多發(fā)傷強(qiáng)調(diào)搶救先于診斷和治療，早期急診救治是影響搶救成功率的關(guān)鍵。但是，嚴(yán)重多發(fā)傷往往包括了同一致傷因素引起的兩處或兩處以上的解剖或臟器的損傷的多發(fā)性創(chuàng)傷，常見并發(fā)體內(nèi)大血管破裂、腹部外傷所致的肝脾破裂、顱內(nèi)出血及骨盆骨折等復(fù)雜多變的病情[3]。這使得嚴(yán)重多發(fā)傷的救治十分復(fù)雜、棘手。加之外科專業(yè)病房往往更多的重視自己科室專業(yè)，而對(duì)其他專業(yè)甚至全身狀況評(píng)判治療不夠全面，很容易導(dǎo)致在嚴(yán)重多發(fā)傷診治中，出現(xiàn)延誤重要臟器功能的保護(hù)[4]。

對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)傷的急救，主要注意以下幾點(diǎn)：①及時(shí)準(zhǔn)確判斷傷情。國(guó)內(nèi)外眾多研究表明，威脅患者生命的損傷發(fā)生后，1h內(nèi)的處理是決定患者生命的關(guān)鍵時(shí)間[5]，也正是所謂的“黃金1小時(shí)”。嚴(yán)重多發(fā)傷患者的病情危重，若傷后早期能夠得到正確及時(shí)地診斷與救治，尤其是傷后“黃金1小時(shí)”內(nèi)得到有效正確地診治，可明顯減少患者病死率。②積極進(jìn)行抗休克治療。嚴(yán)重多發(fā)傷易導(dǎo)致患者休克，因此要在入院后應(yīng)立即建立2條以上靜脈通道進(jìn)行快速補(bǔ)液，在30min內(nèi)輸入2000mL晶體液，再酌情輸入代血漿、新鮮血漿或全血。同時(shí)應(yīng)積極處理血管出血。③保持患者呼吸道通暢?；颊咧杏幸庾R(shí)障礙、反常呼吸、低氧血癥者，要常規(guī)行氣管內(nèi)插管，并清除呼吸道分泌物。④動(dòng)態(tài)觀察患者病情。由于多發(fā)傷是一種變化多端的動(dòng)態(tài)損傷，因此急救狀況下初步估計(jì)得出的結(jié)論是可能不全面的，必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，防止誤診漏診。

總而言之，嚴(yán)重多發(fā)傷的救治應(yīng)強(qiáng)調(diào)“及時(shí)、快速、準(zhǔn)確”?；颊卟∏榈膹?fù)雜性多樣性決定了并非每個(gè)醫(yī)師能獨(dú)立完成搶救，而是要求眾多學(xué)科醫(yī)師協(xié)同完成的救治過程，應(yīng)盡可能減少漏診誤診的發(fā)生，積極構(gòu)建院前急救-急診搶救-手術(shù)室（或ICU）-專科康復(fù)治療的一體化的救治模式，嚴(yán)格遵循“搶救生命第一，保全器官第二，止血為先，修補(bǔ)在后”的原則，最大限度地減少傷后致殘率及病死率。

[1]王一鏜.嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的策略-損傷控制性手術(shù)[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(1)： 32-35.

[2]黎鰲.現(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1996：834-845.

[3]黃惠娟,馬欽麗.嚴(yán)重復(fù)合傷的急救及護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(2)： 274-275.

[4]劉小紅,白建萍,唐瑩.現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點(diǎn)與院前救護(hù)[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志,2007,28(1)： 33-34.

[5]龐典付,何德林,李良海等.鈍性胸外傷致連枷胸并ARDS的手術(shù)固定治療[J].創(chuàng)傷外科雜志,2003,5(1)：58.