PPH術(shù)后出血原因分析及防治

李可

(貴陽(yáng)省貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肛腸病院 貴州貴陽(yáng) 550002)

1 PPH術(shù)后出血的病因包括全身因素和局部因素兩大方面

1.1 常見的全身因素

(1)患急慢性肝炎或肝硬化所致的嚴(yán)重肝功能障礙；(2)患高血壓、血管硬化證、門脈高壓癥等引起血管脆性、通透性、彈性、收縮性發(fā)生障礙；(3)血液系統(tǒng)疾病,如血友病、急慢性白血病、再生障礙性貧血、原發(fā)或繼發(fā)性血小板減少癥等,而導(dǎo)致出凝血時(shí)間延長(zhǎng)；(4)其他各種因素所致的凝血機(jī)能障礙性疾病。如抗癌藥物的長(zhǎng)期存在應(yīng)用,化工原料及其污染物的慢性中毒等。以上情況均為術(shù)后出血的基礎(chǔ),而且給止血帶來(lái)困難[2］。

1.2 局部因素

PPH術(shù)后出血的局部因素有：(1)手術(shù)操作不當(dāng)。如手術(shù)人員對(duì)吻合器的操作不夠熟練,直腸粘膜未能完全切斷,在縫合荷包時(shí)反復(fù)進(jìn)針或縫合過(guò)深,導(dǎo)致局部血腫,或縫合組織不均導(dǎo)致吻合組織對(duì)合不均,或吻合張力不夠,或吻合釘缺乏,或在手術(shù)中止血不徹底等。(2)術(shù)后由于切口局部繼發(fā)感染、組織壞死、吻合釘脫落,其凝血酶原和活化素功能降低,血栓形成緩慢,血管不能閉瑣以及炎性組織脆嫩血管易破裂而引起出血。(3)術(shù)后切口局部受暴力撕裂引起,如術(shù)后肛門指檢操作粗暴或患者較早排便,或有便秘、糞塊干結(jié)引起吻合撕裂或患者術(shù)后較早負(fù)重,使肛管內(nèi)壓力增高而導(dǎo)致吻合口撕裂［3］。

2 PPH術(shù)后出血的防治

2.1 術(shù)前防治

預(yù)防PPH術(shù)后出血,需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥,術(shù)前要詳細(xì)詢問(wèn)患者現(xiàn)病史、既往史、手術(shù)史、用藥史、月經(jīng)史、異常出血史等,并有目的地進(jìn)行全面的體格檢查和血液化驗(yàn)檢查,以排除原有的全身性出血疾病及凝血機(jī)能障礙,以防術(shù)后出血。

2.2 術(shù)中防治

荷包縫合技術(shù)是PPH術(shù)的操作關(guān)鍵,縫合的高度、深度、方法直接影響到PPH手術(shù)效果。首先荷包縫合的高度,目前國(guó)內(nèi)學(xué)者多報(bào)道在齒線上2.5～4cm［4］,如果荷包縫合位置過(guò)低,容易損傷到肛墊,由于肛墊內(nèi)血管豐富,術(shù)后就容易出血。其次荷包縫合的深度要掌握好。荷包縫合的深度以在直腸粘膜下層與淺肌層之間為最佳,不宜過(guò)淺或過(guò)深,也不要重疊縫合,縫合過(guò)淺易出現(xiàn)吻合時(shí)直腸粘膜撕裂及血腫情況；而過(guò)深傷及肌層,發(fā)生感染疼痛,這2種情況均易導(dǎo)致吻合口撕脫出血。再有荷包縫合的方法,目前國(guó)內(nèi)關(guān)于荷包縫合的方法報(bào)告較多,有單荷包、雙荷包、單荷包加對(duì)側(cè)牽引［5］、四點(diǎn)牽引等［6］也有報(bào)道縫線不在同一平面［7］的方法,我們認(rèn)為雙荷包縫合操作時(shí)間較長(zhǎng),且多一個(gè)荷包就多增加出血的機(jī)率,而單荷包縫合有可能出現(xiàn)牽引力兩側(cè)不均勻、切除粘膜不均勻,吻合張力不均勻等,也容易導(dǎo)致術(shù)后出血,我們采用改良單荷包縫合,從截石位3點(diǎn)齒線上3cm進(jìn)針作荷包縫合至9點(diǎn),此處先將線抽出一段距離,用小鉗子夾住作標(biāo)志,再繼續(xù)作荷包縫合至3點(diǎn)處,將9點(diǎn)縫合線處剪斷形成兩個(gè)半荷包兩側(cè)收緊打結(jié),受力均勻,操作簡(jiǎn)便。最后吻合完畢,取出吻合器后要反復(fù)仔細(xì)檢查吻合口,對(duì)于可疑出血部位,可將肛管擴(kuò)張器和肛鏡適當(dāng)回撤后,肛管張力減少可明確出血部位,再行縫扎止血。

2.3 術(shù)后防治

術(shù)后首先要密切觀察患者的肛門部位滲出血情況,一旦產(chǎn)生術(shù)后出血,對(duì)出血的量、性質(zhì)及部位,判斷要迅速準(zhǔn)確,才能采取及時(shí)的治療。PPH術(shù)后出血即可為創(chuàng)面滲血,又可為大出血。由于肛門括約肌的作用,臨床上常表現(xiàn)為血液流入直腸及結(jié)腸,達(dá)到一定量時(shí),小腹及肛門可出現(xiàn)墜脹或有便意,排便時(shí)排出鮮血或血凝塊,大出血時(shí),如不及時(shí)處理,將導(dǎo)致患者休克甚至死亡。若患者出血量較多時(shí),處于休克或半休克狀態(tài)時(shí),應(yīng)立即改善休克狀態(tài),與此同時(shí)在麻醉下清除腸腔內(nèi)積血,在肛門鏡下找到出血部位,行“8”縫扎止血,此時(shí)穿針不可太靠近傷口,且縫扎組織要夠厚,因?yàn)榇藭r(shí)傷口為炎性組織,較脆,縫上后可能會(huì)暫時(shí)止血,但2～3d后縫線會(huì)再次滑脫,從而導(dǎo)致再次出血。其次要保證患者排便通暢,不要暴力排便,避免吻合口撕裂,最后醫(yī)生為患者做肛門指檢時(shí)一定要輕柔忌粗暴。

綜上所述,PPH術(shù)后出血是較常見的術(shù)后并發(fā)癥之一,一旦縫線脫落或縫合不徹底,直腸粘膜收縮無(wú)力,發(fā)生出血無(wú)力自制,且直腸血供豐富,故出血量大且兇猛［8］,我們應(yīng)對(duì)此高度重視。

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