膽總管下段結(jié)石手術(shù)治療60例分析

李繼軍

(湖南省懷化市沅陵縣人民醫(yī)院普外科 湖南 懷化 419600)

膽總管下段結(jié)石是膽道外科常見疾病,隨著EST技術(shù)的提高,大部分膽總管結(jié)石可經(jīng)EST治愈,內(nèi)窺鏡乳頭氣囊擴(kuò)張的應(yīng)用更是提高了其成功率。但在基層醫(yī)院,外科手術(shù)仍是膽總管下段結(jié)石的主要治療措施。2003年2月至2009年11月我院手術(shù)治療膽總管下段結(jié)石患者60例,現(xiàn)回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病人60例,其中男27例,女33例。年齡15～78歲,平均46歲。所有病人均有不同程度的梗阻性黃疸,其中伴有腹痛56例,發(fā)熱>38.5℃者26例,合并急性胰腺炎19例;術(shù)前反復(fù)膽總管炎發(fā)作者35例,有膽道手術(shù)史者21例。均經(jīng)B超、CT或手術(shù)證實(shí)有膽總管下段結(jié)石;其中同時(shí)有肝外膽管中上段結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石者30例。

十幾天后，西大街那孩子王釣魚，不想失了足，掉入河里，偏他不會(huì)水，頭冒了兩下，就沉下去了。跟他一起來的孩子都慌了，沒一個(gè)敢去救他。

1.2 手術(shù)方法

本組病人分2組,一組為傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石術(shù)(開腹組)39例,其中聯(lián)用肝葉切除術(shù)10例,4例同時(shí)做了十二指腸降部切開oddi’s括約肌切開取石及成形術(shù),3例做了膽管空腸roux-en-y吻合術(shù)。另一組為經(jīng)腹腔鏡膽道鏡膽總管探查及取石術(shù)(腹腔鏡組)21例。其中膽總管一期縫合2例,放置T管引流17例,中轉(zhuǎn)開腹2例。本組病人放置T管的58例術(shù)后均進(jìn)行了經(jīng)T管膽道造影和膽道鏡檢查。

1.3 結(jié)果

開腹組中37例術(shù)后取盡結(jié)石,2例術(shù)后經(jīng)T管造影和膽道鏡檢查證實(shí)膽總管下段有殘留結(jié)石,均經(jīng)膽道鏡取石成功,1例術(shù)后合并膈下膿腫,1例合并切口皮下脂肪液化感染,均經(jīng)保守治療痊愈;腹腔鏡中有19例術(shù)中取盡結(jié)石,膽總管一期縫合2例術(shù)后經(jīng)B超檢查膽管無殘留結(jié)石,中轉(zhuǎn)開腹2例為膽總管下段結(jié)石嵌頓,膽道鏡取石失敗后改為十二指腸降部切開oddi’s括約肌切開取石及成開術(shù)。本組無醫(yī)源性膽道和十二指腸損傷,無膽瘺,隨訪3個(gè)月～5年。3例結(jié)石復(fù)發(fā),無膽管狹窄發(fā)生,無返流性膽管炎發(fā)生。

2 討論

膽總管結(jié)石可原發(fā)于膽總管,可以是肝內(nèi)膽管結(jié)石下落所致,亦可為膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管而繼發(fā)。如下段結(jié)石未嵌頓,隨著膽總管內(nèi)膽汁淤積,結(jié)石可能上浮,或排入十二指腸。則黃疸、腹痛、發(fā)熱等梗阻及感染的臨床表現(xiàn)可緩解或消失。因此如愿時(shí)診斷為單純肝外膽管結(jié)石。特別是單個(gè)位于膽總管下段者,如果經(jīng)抗炎等治療后癥狀逐漸緩解消失。術(shù)前應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)行B超等影像學(xué)檢查。了解原擴(kuò)張的danz膽總管是否縮小,膽總管是否還有結(jié)石存在。以防結(jié)石已經(jīng)排入十二指腸。仍進(jìn)行手術(shù)治療給病人帶來不必要的創(chuàng)傷,增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

膽總管下段結(jié)石出現(xiàn)嵌頓時(shí),易合并:急性梗阻性化膿性膽總管炎,膽道出血及膽汁性肝硬化。這些是該病的主要死亡原因。嵌頓結(jié)石常因位置低,且不易松動(dòng),加之解剖學(xué)上,前方有十二指腸和胰腺組織遮擋,不能直視,取石工器械難以到達(dá)結(jié)石處,造成取石困難,即使有術(shù)中膽道鏡配合取石,有時(shí)也難以取盡結(jié)石。傳統(tǒng)的處理方法,采取“上取下推”。即在膽總管上段切口用取石鉗反復(fù)鉗夾及生理鹽水反復(fù)沖洗,結(jié)合左手于十二指腸降部后壁外輕輕向上推擠。此為上取。下推對較小的結(jié)石效果較佳。如若仍無法取出結(jié)石,則可將十二指腸切開或行oddi’s括約肌切開取石術(shù)。但這將使手術(shù)范圍擴(kuò)大,費(fèi)時(shí)長,破壞oddi’s括約肌。而且極易造成醫(yī)源性膽管及十二指腸損傷,給病人帶來極大傷害。

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膽總管切開探查取石時(shí),盡管從膽總管切口取不到結(jié)石,并且膽道探子或?qū)蚬苣芡ㄟ_(dá)十二指腸,但這并不等于下段結(jié)石已取盡,可能仍有較小結(jié)石漂浮于膽總管下段,故應(yīng)結(jié)合術(shù)中膽道鏡檢查?；蛘咦鰇ocher切口(無膽道鏡者),游離十二指腸后部,用手指于胰頭十二指腸順膽道探子前后合診膽總管,觸捫膽總管下段有無殘留結(jié)石,以便采取進(jìn)一步的措施。

對于術(shù)中已確定膽總管下段有結(jié)石嵌頓無法從膽總管切口取盡時(shí),應(yīng)用膽道鏡將其取出或推送至十二指腸,如仍無法取盡時(shí),若患者情況允許,且無肝內(nèi)膽管結(jié)石或狹窄征象,可切開十二指腸降部行oddi’s括約肌切開取石及成形術(shù)。本組有2例行些種手術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好無不良反應(yīng)。對合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽道狹窄者,則應(yīng)按要求作相應(yīng)處理。

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盡管術(shù)中采用上述方法仔細(xì)尋找結(jié)石,但仍會(huì)在患者拔管前經(jīng)T管膽道造影或膽道鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有極個(gè)別病例有結(jié)石殘留于膽總管內(nèi)。分析原因,除術(shù)中未取盡外,亦有可能為個(gè)別術(shù)前有肝內(nèi)膽膽管結(jié)石,而術(shù)前檢查未能發(fā)現(xiàn),術(shù)后下落所致。對于該類結(jié)石不需要手術(shù)。可將T管放置4～6周后,竇道形成,應(yīng)用膽道鏡網(wǎng)籃取石,也可用EST治療。

腹腔鏡膽管探查取石術(shù)作為一種新的治療膽總管的結(jié)石的方法,經(jīng)過10余年的發(fā)展和完善,目前認(rèn)為,是一種有效而且安全的治療手段,它既有了腹腔鏡的微創(chuàng)特點(diǎn)又有開腹腔膽總管切開取石的直視等優(yōu)點(diǎn)。方法為:切除膽囊后,沿膽囊管尋找膽總管或在十二指腸上方將肝十二指腸韌帶的脂肪組織解剖分離后見到淡藍(lán)色的管道即為膽總管,于膽總管和肝總管交界部相對無血管區(qū)切開膽管,口徑約8mm,以能輕松插入膽道鏡探查即可不易太大。否則會(huì)增加術(shù)后腔漏的出現(xiàn)幾率。

對于膽管探查術(shù)后,是否放置T管引流膽道,還是一期縫合膽管問題,現(xiàn)目前認(rèn)為只要術(shù)中經(jīng)膽道鏡仔細(xì)檢查,明確無結(jié)石殘留,乳頭開口通暢,取石網(wǎng)能輕松通過,膽管內(nèi)即使存在炎癥充血,行一期縫合也是安全的。腹腔鏡下一期縫合,因放大4～6倍,以5-0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合?？梢越咏@微縫合操作精細(xì)度。且膽道鏡探查操作輕柔,對膽管創(chuàng)傷小,術(shù)后不用擺放T管,減輕病人痛苦。本組2例行一期縫合,愈后良好。術(shù)后回訪無膽道狹窄。我們認(rèn)為只要掌握以上原則,行膽管一期縫合是安全可靠且行之有效的。

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