基于現(xiàn)代醫(yī)學模式和健康觀的慢性病防治探討①

江志良 徐凌忠

(1.山東電力中心醫(yī)院; 2.山東大學 山東濟南 250001)

健康是人類追求的永恒目標,是人全面發(fā)展的基礎,關系千家萬戶幸福。醫(yī)學的根本任務是防治疾病、增進健康。醫(yī)學模式、健康觀是指導醫(yī)學理論研究和醫(yī)療實踐活動的醫(yī)學觀和方法論。不同的醫(yī)學模式。

1 醫(yī)學模式的演進

醫(yī)學模式是人類在與疾病抗爭和認識自身生命過程的實踐中得出的對醫(yī)學本質的概括,決定著人們對人的生理、病理、心理、預防、保健、治療等問題的基本看法,是對健康和疾病現(xiàn)象的科學觀[1]。醫(yī)學模式隨著醫(yī)學科學的發(fā)展與人類健康需求的不斷變化而演變。醫(yī)學史上有代表性的醫(yī)學模式主要有以下幾種[2]。

1.1 神靈主義醫(yī)學模式

人類疾病與人類同樣古老,考古學家發(fā)現(xiàn)了長有骨瘤的舊石器時期人類的股骨就是證據(jù)[3]。在人類社會的早期,人們已經開始思考健康與疾病的本質。由于生產力低下,人們對生老病死等難以為經驗所解釋的現(xiàn)象感到不可思議,于是將它們歸于超自然神力的影響。12000年前的史前文化認為,人的生命和健康是上帝神靈所賜,疾病是上帝的懲罰。對健康的維護和疾病的治療以求神問卜、祈禱和驅邪為主要手段。這是人類早期的疾病觀和健康觀。這種醫(yī)學模式,在當今世界的某些落后地區(qū)和某些特殊人群中仍有不可忽視的影響力。

1.2 自然哲學醫(yī)學模式

隨著社會生產力的發(fā)展和科技水平的提高,人們對健康與疾病的認識逐步深入,神靈主義醫(yī)學模式漸被自然哲學醫(yī)學模式取代。自然哲學醫(yī)學模式就是應用自然現(xiàn)象的客觀存在和發(fā)展規(guī)律來認識疾病與健康問題的思維方式,初步具有了辯證意識。如古希臘醫(yī)學,中醫(yī)學等對疾病有了較為深刻的辯證認識。

大約2500年前,西醫(yī)之父希波克拉底及其學派深受先哲們的影響,在其《人與自然》一書中提出了“四體液”學說,認為人體包括黏液、血液、黃膽汁和黑膽汁,人的健康、疾病和性格是四種體液數(shù)量、比例的變化所決定的。健康是“體液平衡”,疾病是“體液失衡”。引起體液失衡的原因主要有先天、環(huán)境(包括氣候、土壤、水、生活方式)及營養(yǎng)失調。人體內有一種“自然痊愈力”,幫助體液恢復平衡。疾病是一個自然過程,癥狀是身體對疾病的反應,醫(yī)生的主要作用是幫助“自然痊愈力”。這充分體現(xiàn)了古希臘時代的整體醫(yī)學觀。

在古代,中國醫(yī)學便有陰陽五行的病理學說和外因“六淫”、內因“七情”等病因學說。疾病就是因為內因和外因破壞了人體的陰陽平衡而導致的。人體受自然界的影響會相應的產生生理上的適應和病理上的反應。治病必須抓住陰陽平衡這個根本。

中西醫(yī)的起源都包括自然辯證法和樸素唯物論成分,要求人們把健康和疾病與人類生活的自然和社會環(huán)境聯(lián)系起來觀察與思考。通過提供健康生活方式的建議來維護健康的模式是當時最主要的醫(yī)學實踐活動之一。

1.3 機械論醫(yī)學模式

15世紀以后,隨著自然科學技術的進步,實驗科學的興起,為近代實驗醫(yī)學的興起創(chuàng)造了條件,出現(xiàn)了機械論醫(yī)學模式。該模式認為“人是機器”,甚至連思維活動也認為是一種機械運動。疾病就是機器失靈,需要醫(yī)生對其修補,忽視了生命的生物復雜性及其社會復雜性,結果產生了人體觀察的片面性與機械性,導致了醫(yī)學發(fā)展的歷史局限性。

1.4 生物醫(yī)學模式

18世紀下半葉到19世紀早期,伴隨著城市化的進程,傳染病蔓延開來,推動了細菌學研究,形成了疾病的細菌學病因理論。同時,生物學、解剖學、組織學、胚胎學、生物化學、病理學、免疫學、遺傳學等一大批生命科學相繼形成,推動了整個醫(yī)學由經驗走向科學?！皢我騿尾　焙汀安≡诩毎钡纳镝t(yī)學模式逐步主導了西方醫(yī)學。生物醫(yī)學模式有兩個顯著特征:對疾病的還原分析與精確定位,對生命現(xiàn)象與病理現(xiàn)象的物理、化學詮釋。由此導致了以疾病為中心的醫(yī)療體制的建立以及對養(yǎng)生與保健的忽視[4]。疫苗、藥物、手術是治療的最好方法。生物醫(yī)學模式驅使的現(xiàn)代醫(yī)學高度專業(yè)化、分科化、局部化,經驗醫(yī)學中的整體醫(yī)學觀被拋棄了。

生物醫(yī)學模式忽視了人的社會屬性和復雜的心理活動及主體意識。人的健康-疾病狀態(tài)決不會僅由生物屬性所決定,更多的是由其社會屬性所決定。生物醫(yī)學模式無法圓滿解釋和有效解決當今人類健康所面臨的所有問題。即使以生物因素為主的傳染病,在流行與防治上也不單純是生物因素的作用,還受到人的社會活動、人際交流和生活聚集等因素的影響,也受到心理和社會因素的制約,許多疾病的生物因素還要通過心理與社會因素才起作用。2003年SARS的最終控制靠的就是全社會的共同參與,醫(yī)療機構主要提供技術支持與指導以及救治重癥病人。更何況慢性非傳染性疾病的發(fā)生和發(fā)展除生物因素的作用外,很明顯還受到許多重要的社會環(huán)境因素、行為生活方式及心理因素的影響。

1.5 現(xiàn)代醫(yī)學模式

20世紀50年代以來,傳染性疾病得到了有效控制,全球疾病譜和死因譜發(fā)生了重大變化。心臟病、腦血管病和惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病成為危害人類健康的主要疾病,單純考慮引起疾病的生物因素解決不了慢性病的防治問題。1977年,美國精神病學醫(yī)生恩格爾提出了生物-心理-社會醫(yī)學模式,進而形成了綜合考慮生物-心理-社會-環(huán)境因素的現(xiàn)代醫(yī)學模式。

現(xiàn)代醫(yī)學模式恢復了社會及心理因素在醫(yī)學研究對象中應有的位置,更加準確地肯定了生物因素的含義和生物醫(yī)學的價值,全方位探索影響人群健康與疾病的因果關系。

現(xiàn)代醫(yī)學模式認為,影響人類健康的因素主要有4類:生物遺傳因素、環(huán)境因素、行為生活方式因素、醫(yī)療衛(wèi)生服務因素。1991年,世界衛(wèi)生組織(WHO)對全球的主要死因進行歸類顯示,行為生活方式因素占60%、環(huán)境因素占17%、生物遺傳因素占15%、衛(wèi)生服務因素占8%,不難看出行為生活方式因素已成為引起死亡的主要危險因素。

現(xiàn)代醫(yī)學模式的產生對臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、醫(yī)學教育和衛(wèi)生決策產生了積極的推動作用?，F(xiàn)代醫(yī)學模式拓展了醫(yī)療服務的范圍,醫(yī)療服務從治療服務擴大到預防保健服務,從生理服務擴大到心理服務,從醫(yī)院內服務擴大到社區(qū)服務,從醫(yī)療技術服務擴大到社會服務。

2 全面完整理解健康

健康與疾病問題是醫(yī)學要回答的基本問題。隨著醫(yī)學模式的演變,人們對健康與疾病的本質認識,即健康觀,也相應轉變,有什么樣的醫(yī)學模式就有什么樣的健康觀和疾病觀[5]。

如前所述,神靈主義醫(yī)學模式的健康觀是:健康是上帝神靈所賜,疾病是上帝的懲罰。自然哲學醫(yī)學模式的健康觀是:健康是“體液平衡”,疾病是“體液失衡”。機械論醫(yī)學模式的健康觀是:生命活動是機械運動,疾病就是機器失靈,需要醫(yī)生對其修補。生物醫(yī)學模式建立了生理功能的健康觀與疾病觀,把生命機體功能的正常狀態(tài)視為健康的必要條件,健康就是沒有病,健康和疾病是對立的兩極。這是消極的健康觀[6]。

然而，機體并非僅僅處在“非疾病即健康”或“非健康即疾病”這種“非此即彼”的二者擇一的狀態(tài)中。1946年，WHO在其憲章中把健康定義為：“健康不僅是沒有疾病和病癥，而是一種個體在身體、心理、社會方面的完好狀態(tài)?！比藗儗@個定義頗有爭議。有人說，這種“完好狀態(tài)”是醫(yī)學家對之無能為力的。對這一定義的正確理解應該是：不要把這個定義看作是對醫(yī)學而言的，而要把它看作是世界上每一個國家，每一個社會都應努力為之奮斗的目標。每一個國家，每一個社會都應奮力使每一個人處于身體上、心理上、社會上完好的狀態(tài)，其中包括醫(yī)務工作者的努力。因此可以說，這是健康的社會定義，是積極的、整體的健康觀[6～7]，它從人類生命的生物、心理和社會3個維度界定健康，避免了將軀體同精神、社會錯誤分離。

1986年,首屆國際健康促進大會制定《渥太華憲章》對健康的定義作了進一步說明“健康是每天生活的資源,并非生活的目標。健康是一種積極的概念,強調社會和個人的資源以及個人軀體的能力。良好的健康是社會、經濟和個人發(fā)展的主要資源,是生活質量的一個重要方面[7]。把健康視為一種資源,更加強調了健康的實用價值和意義。有學者提出,在健康與疾病之間還存在著“亞健康狀態(tài)”、“亞臨床狀態(tài)”[5]。從現(xiàn)實與長遠來看,這對于由治療為主轉向預防為主具有十分重要的意義。

3 基于現(xiàn)代醫(yī)學模式和健康觀的慢性病防治思考

慢性非傳染性疾病(簡稱“慢性病”)是指以生活方式、環(huán)境危險因素為主引起的腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患等為代表的一組疾病[8]。隨著我國人口老齡化,社會轉型,慢性病持續(xù)上升,已成為影響居民健康的主要問題,并呈年輕化的發(fā)展趨勢,嚴重威脅居民的身體健康,影響生活質量,也是實現(xiàn)健康公平的主要障礙。加強慢性病防治,對于提高國民生命質量和健康水平、促進經濟社會發(fā)展和社會主義和諧社會的建設具有重要意義。

3.1 我國慢性病防控現(xiàn)狀及原因分析

3.1.1 患病人數(shù)多,疾病負擔重 近40年,我國人群高血壓患病率呈持續(xù)快速增長趨勢,1950年至1970年我國高血壓患者每年增加100萬;1980年至1990年每年增加300多萬;1991年至2002年每年增加約700萬。我國城鄉(xiāng)居民惡性腫瘤死亡率屬于世界較高水平,每年癌癥發(fā)病人數(shù)約180～200萬,死亡140～150萬。每死亡5人中,即有1人死于癌癥。2004年至2005年死亡率比70年代中期增加了83.1%,比90年代初期增加了25.5%。與環(huán)境、生活方式有關的肺癌、肝癌、結直腸癌、女性乳腺癌等死亡率及其構成均呈上升趨勢,其中肺癌上升了46.5%,乳腺癌上升了96%。我國糖尿病已成為全球糖尿病患病率增長最快的國家之一。2002年我國大城市18歲以上居民糖尿病患病率已達到6.1%,與1996年相比,人群患病率上升40.0%[9]。第4次國家衛(wèi)生服務調查顯示,2008年,調查地區(qū)居民慢性病患病率(按病例數(shù)計算)為20.0%。以此推算,全國慢性病病例數(shù)達到2.7億,比2003年增加了7000萬。過去10年,平均每年新增近1000萬例。其中,高血壓病和糖尿病的病例數(shù)增加了2倍,心臟病和惡性腫瘤的病例數(shù)增加了近1倍。2008年底,我國60歲以上人口已達1.6億,慢性病患病率由2003年的38.2%上升到2008年的43.8%,患病率和增幅明顯高于其他年齡組。高血壓、糖尿病、缺血性心臟病已經成為城市居民前3位常見慢性病,這3種疾病在農村地區(qū)也呈增加趨勢。健康危險因素未得到有效控制,吸煙率雖有所下降,而吸煙人群中重度吸煙者的比例增大,開始吸煙的年齡呈現(xiàn)低齡化趨勢;全人群參加體育鍛煉的人僅為22%,并且主要是老年人,35歲及以上人口年內參加健康體檢率僅為18.8%(城市31.7%,農村13.4%)[10]?！叭绻麤]有有效的干預措施,未來30年將是中國慢性病井噴的年代?！毙l(wèi)生部部長陳竺用“井噴”二字敲響了我國慢性病防控的警鐘[11]。

我國因常見慢性病住院1次一般要花掉城鎮(zhèn)居民人均年收入一半以上,農村居民人均年收入的1.5倍。全國每年用于惡性腫瘤患者的醫(yī)療費用近1000億元。全國每年有1000余萬農村人口遭遇慢性病與貧困的惡性循環(huán)。據(jù)WHO預測,到2015年,我國由于慢性病造成的直接醫(yī)療費用就將高達5000多億美元。世界銀行、WHO同時進行的監(jiān)測也顯示,中國慢性病造成的健康與經濟危害上升幅度過快[9]。慢性病不僅影響到我國人民身體健康,對衛(wèi)生服務系統(tǒng)造成巨大壓力,而且將嚴重消耗社會經濟發(fā)展的成果和資源。

3.1.2 原因分析 出現(xiàn)這樣的局面,原因是復雜的、多方面的。筆者認為,主要原因可歸納為以下幾個。(1)防控觀念滯后。防治的指導思想、政策措施、方式方法等仍然受到生物醫(yī)學模式的強力影響,關注“治”,忽視“防”。在政府層面,“看病難、看病貴”使政府的政策措施“重治”“輕防”,盡管SARS之后,公共衛(wèi)生得到了空前重視。在社會層面,忽視群體預防及宏觀綜合,不重視健康教育、健康促進和行為干預戰(zhàn)略,缺乏全社會的參與。在技術層面,生物醫(yī)學模式下培養(yǎng)出來的醫(yī)生,在臨床診療活動中過多強調生理生化指標,追求技術突破,不重視心理、社會因素的作用。(2)慢性病防控體系不適應需求。生物醫(yī)學模式下形成的傳統(tǒng)的、治療醫(yī)學導向的病人-醫(yī)生的醫(yī)療服務模式已不適應慢性病的防治需求,疾病預防控制機構與醫(yī)療機構完全分離,“防”“治”各自為戰(zhàn)。健康教育和健康促進工作沒有引起全社會的重視,勢單力薄。整合預防、治療、健康教育及全社會力量的醫(yī)療服務模式尚未建立起來。(3)居民缺乏主動意識,從醫(yī)行為低。人們對慢性病的危害認識不深,防治知識了解不多。一般的觀念是“病”了、不能堅持工作了、活動受限了才去醫(yī)院,主動進行健康體檢的人很少,這是治病導向的從醫(yī)行為。以高血壓為例,國人對于高血壓的知曉率、治療率和控制率(簡稱高血壓“三率”)分別只有30%、25%和6%[12]。(4)政府責任不到位。政府對慢性病的危害估計不足、在引領改變個人危險行為上政府責任缺失、慢性病未列入考核政府及其領導工作績效指標、投入不足[9]。

3.2 加強慢性病防治的幾點建議

隨著以人為本為核心的科學發(fā)展觀的深入貫徹落實和新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深入,我國慢性病防控工作迎來了難得的發(fā)展機遇期。筆者提出如下建議。

3.2.1 更新慢性病防控理念,創(chuàng)新體制機制 要樹立基于現(xiàn)代醫(yī)學模式和健康觀的慢性病防治指導思想,扭轉“防”“治”分離、重治輕防、重技術突破輕社會突破的理念、思路和格局。建立完善由政府主導、多部門協(xié)同、全社會共同參與的體制機制,制定預防為主,防治結合的政策策略。

3.2.2 變革醫(yī)療服務模式 醫(yī)療服務應由以疾病為中心向以健康為中心轉變,由以個體為中心向以群體為中心轉變,改變以大型綜合醫(yī)院為主的醫(yī)療服務體系和病人-醫(yī)生服務模式,整合預防與醫(yī)療機構的功能,建立以預防為主,防治并重的醫(yī)療服務體系。強調人群防治,突出重點慢性病,對人群實施分類指導,降低發(fā)病率、致殘率、死亡率。臨床醫(yī)生不能僅專注于治療,還要進行健康教育,給與人文關懷,指導病人掌握相應的健康知識、康復手段,改掉不良的行為生活方式。充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的作用,開展慢性病管理,為慢性病患者提供保健、康復為主的服務,提高生命質量。

3.2.3 慢性病防控急需加強政府的責任 慢性病防控是一個長期的、涉及全社會的巨大系統(tǒng)工程,沒有政府的主導,防控目標是不可能實現(xiàn)的。政府應作出相應的制度安排,完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,制定健康促進戰(zhàn)略。加大慢性病預防投資,投入資源開展健康教育、高危人群干預指導,提供健康產品和設施,改善居民工作生活環(huán)境等。建立周期性健康體檢約束機制,開展慢性病篩查。要把慢性病防控納入政府工作績效考核體系中。

3.2.4 大力開展健康教育 只有通過健康教育促使人們自愿地采納健康的行為生活方式,才能降低致病的危險因素,預防疾病,促進健康。近20年來,由于大力開展健康教育和健康促進,行為生活方式轉變,發(fā)達國家吸煙率每年下降1.1%,冠心病下降了1/3,腦血管病下降了1/2[13]。要在企事業(yè)單位、學校、社會組織、社區(qū)廣泛開展健康教育,喚起個體和社會對健康的責任感與參與,倡導健康行為生活方式,普及慢性病防治知識,提高從醫(yī)行為。引導個人投資健康,購買促進健康的產品與服務。

3.2.5 企業(yè)應把慢性病防治作為履行社會責任的重要內容人生的職業(yè)生命階段(18～60歲)是人對整個社會貢獻最大的階段,這一龐大群體是創(chuàng)造社會財富的主力軍。全國企業(yè)職工人數(shù)多達2億,做好這一群體的慢性病防治,企業(yè)將為全社會的慢性病防治做出巨大貢獻。因此,應建立相應的激勵約束機制,促進企業(yè)積極參與慢性病防控,把慢性病防治作為企業(yè)履行社會責任的重要內容,鼓勵企業(yè)投資于職工健康,積極開展健康教育、健康體檢,提高職工健康水平。

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