產(chǎn)后DIC手術(shù)病人的護(hù)理搶救體會

王芳

(內(nèi)江市第三人民醫(yī)院手術(shù)室 四川內(nèi)江 641000)

產(chǎn)后彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)是一種獲得性出血綜合征,先有血液高凝狀態(tài),凝血因子及血小板被大量消耗,繼發(fā)纖維蛋白溶解,最后導(dǎo)致低凝狀態(tài)而有出血。DIC診斷標(biāo)準(zhǔn),有下列3項(xiàng)或以上異常者診斷為DIC:(1)血小板<100×109/L或進(jìn)行性下降。(2)纖維蛋白原<1.5g/L或進(jìn)行性下降,或>4.0g/L。(3)3P試驗(yàn)陽性或血漿纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)>20mg/L。(4)凝血酶原時間(PT)縮短或延長3s以上或動態(tài)變化,或激活的部分凝血酶原時間縮短或延長10s以上。(5)優(yōu)球蛋白溶解時間縮短或纖溶酶原降低。

產(chǎn)后彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥,死亡率較高[1],因羊水栓塞、胎盤植入等,組織因子大量進(jìn)入血液循環(huán),誘發(fā)DIC。因此及時準(zhǔn)確的診斷、有效合理的治療、精心全面的護(hù)理,是病人搶救成功的關(guān)鍵?，F(xiàn)對我院2004年至2008年產(chǎn)科2例DIC繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭(MSOF)手術(shù)患者成功搶救護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

患者A某某臨床于2004年4月入院,女性,36歲。診斷:G5P2剖宮產(chǎn)術(shù)后胎盤植入、失血性休克、DIC、自發(fā)性氣胸、肺部感染?；颊連某某于2008年1月入院,女性,34歲。診斷:6個月孕自行藥物引產(chǎn)產(chǎn)后出血、胎盤植入、瘢痕子宮、子宮不全破裂、失血性休克、DIC。2例患者都是經(jīng)產(chǎn)婦,曾多次妊娠,做過剖宮產(chǎn)手術(shù),瘢痕子宮。DIC主要表現(xiàn)為出血性休克、栓塞、溶血,大出血。患者呈現(xiàn)胎盤娩出不完全,部分植入子宮內(nèi)壁,子宮收縮不好,陰道大量流血,腹壁切口滲血,病情惡化,血壓呈休克血壓,意識不清,呼之不應(yīng),腹部膨隆,腹腔穿刺能抽出血性液體。

2 及時準(zhǔn)確的診斷、有效合理的治療、精心全面的理護(hù),是產(chǎn)后彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)病人搶救成功與否的關(guān)鍵,搶救與護(hù)理流程討論如下

(1)積極防治休克,維持有效循環(huán)血量。應(yīng)快速補(bǔ)液;緊急交叉配血,按醫(yī)囑盡快輸血;作中心靜脈穿刺以監(jiān)測中心靜脈壓及指導(dǎo)快速輸液輸血。

(2)經(jīng)快速擴(kuò)容及正確的產(chǎn)科處理(及時清除殘留胎盤組織,應(yīng)用宮縮劑與止血劑),患者病情仍舊進(jìn)一步惡化,必須緊急行術(shù)前準(zhǔn)備(心電圖、血常規(guī)、導(dǎo)尿、血凝常規(guī)等)。在全麻氣管插管下行子宮次全切除術(shù)。

(3)床旁多參監(jiān)護(hù),加強(qiáng)病情觀察,監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度。觀察患者的意識變化及瞳孔的改變。監(jiān)測中心靜脈壓及平均動脈壓,動態(tài)監(jiān)測血糖、血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒀“?、血紅蛋白濃度、血細(xì)胞比容、全血細(xì)胞計(jì)凝血功能指標(biāo)、血尿素氮、肌酐及肝功能參數(shù)。綜合全面評估患者病情的動態(tài)變化,以指導(dǎo)相應(yīng)的急救與治療、護(hù)理措施。

(4)手術(shù)結(jié)束后改麻醉機(jī)控制呼吸為呼吸機(jī)正壓控制呼吸,改善呼吸道通氣,糾正低氧血癥。按使用呼吸機(jī)的護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理,注意預(yù)防呼吸道感染與使用呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥[3]的發(fā)生。

(5)糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失常,遵醫(yī)囑輸平衡鹽溶液、代血漿、5%碳酸氫鈉溶液,有顱內(nèi)高壓征者靜脈快速輸入甘露醇脫水劑,注意嚴(yán)格監(jiān)測血壓的變化。

(6)嚴(yán)格記錄出入液量。遵醫(yī)囑行保留導(dǎo)尿,觀察每小時尿量,如尿量不足每小時30mL,應(yīng)及時報告醫(yī)生,分析原因,必要時遵醫(yī)囑靜脈注射速尿20mg,因有效循環(huán)血量不足者在中心靜脈監(jiān)測下,繼續(xù)擴(kuò)容治療,如因腎臟本身功能障礙所致,及早行透析治療,以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡,保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,恢復(fù)腎臟功能。

(7)及時控制感染、遵醫(yī)囑輸抗菌素,有必要時作培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),以指導(dǎo)合理用藥,選用敏感抗菌素,防止二重感染。減少有創(chuàng)性操作,嚴(yán)格無菌技術(shù),防止交叉感染。按護(hù)理常規(guī)加強(qiáng)留置尿管的護(hù)理,必要時行膀胱沖洗,防止尿路感染。加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、定時翻身拍背。保持血漿引流管的通暢,妥善固定,觀察并記錄引流量。按引流管的護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。尤其注意中心靜脈、動脈穿刺點(diǎn)的護(hù)理,防止切口感染。

(8)抗凝治療、抗纖溶治療。根據(jù)病情變化遵醫(yī)囑行抗凝或抗纖溶治療,加強(qiáng)藥物療效及不良反應(yīng)的觀察。補(bǔ)充血小板和凝血因子,在高凝狀態(tài),需與肝素治療同時進(jìn)行;如已處于低凝狀態(tài),可單獨(dú)補(bǔ)充。

(9)產(chǎn)婦要注意保暖,保持衣服、被褥的干燥和柔軟,及時更換潮濕的衣物,避免局部皮膚長期受壓而破損,護(hù)理動作要輕柔。血壓計(jì)袖帶不能長期固定在同一部位監(jiān)測血壓,要輪流更換測壓部位,并在測完血壓后放松袖帶,以防止淤血斑形成。

(10)術(shù)后護(hù)理包括如下:專人24h護(hù)理,保持呼吸道通暢,防止窒息;每15～30分鐘測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次,并詳細(xì)記錄;腹部壓沙袋12h,觀察腹部引流管是否通暢,引流液的顏色,腹部切口有無滲血、滲液,敷料是否清潔;給予持續(xù)高流量吸氧,以增加血氧濃度;為了保障病人的營養(yǎng)供應(yīng),不能進(jìn)食者遵醫(yī)囑給予鼻飼與深靜脈高營養(yǎng),以增強(qiáng)體質(zhì),促進(jìn)康復(fù);作好心理護(hù)理,與患者家屬多溝通,與醫(yī)護(hù)人員一道共同鼓勵病人加強(qiáng)信心,消除恐懼、緊張心理,耐心向其解釋病情經(jīng)過和治療情況,以取得其密切配合,促進(jìn)康復(fù)。2例產(chǎn)后彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)患者經(jīng)過我院及時準(zhǔn)確的診斷、有效合理的治療、精心全面的護(hù)理,臨床痊愈出院。

3 討論

產(chǎn)后DIC繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭(MSOF)是產(chǎn)科危急重癥,能否搶救成功標(biāo)志著一個科室及醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理水平的高低。及時準(zhǔn)確的診斷、有效合理的治療、精心全面的理護(hù),是病人搶救成功與否的關(guān)鍵,現(xiàn)對此類病人搶救過程中的護(hù)理流程與方法討論如下:(1)精湛的技術(shù),系統(tǒng)的專業(yè)技術(shù)知識,以及良好的心理素質(zhì),是護(hù)理人員在搶救過程中臨危不亂、處事冷靜果斷的保證。(2)規(guī)范的搶救護(hù)理流程,精湛的操作技能是確保治療效果的關(guān)鍵。(3)嚴(yán)格的物資藥品管理,查對與交接班制度以及熟悉所有搶救藥物的藥理作用、用藥劑量、濃度、給藥途徑與不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)等也是護(hù)理人員必須具備的素質(zhì)。(4)與患者家屬及時有效的溝通,共同鼓勵患者消除緊張恐懼心理,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心同樣重要。(5)護(hù)士還需要了解和掌握相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查參數(shù)的正常值和臨床意義,為及早的診斷治療、搶救護(hù)理提供第一手資料。

[1]肖兵,熊慶.產(chǎn)后出血診斷進(jìn)展[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2010:2～4.

[2]林治瑾.多系統(tǒng)器官功能衰竭[J].臨床外科學(xué),1994:186～190.

[3]何佳莉,張立佳,候艷芳.成人危重呼吸道阻塞的急救護(hù)理[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2010:87～88.