護(hù)士以下達(dá)護(hù)囑并執(zhí)行形式落實(shí)新分級(jí)護(hù)理工作模式的實(shí)踐

邢曙 陳一丹 羅桂珍 羅玲玲 林心

(珠海市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 廣東珠海 519000)

分級(jí)護(hù)理又叫等級(jí)護(hù)理。1956年由張開秀和黎秀芳前輩倡導(dǎo)提出，是按照衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和要求，對(duì)不同病情的病人實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理和照顧的制度[1]。我院骨科根據(jù)衛(wèi)生部要求，從2009年8月開始由護(hù)士開具級(jí)別護(hù)理，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 我院骨科護(hù)士下達(dá)分級(jí)護(hù)理護(hù)囑的可行性

1.1 學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外分級(jí)護(hù)理現(xiàn)狀

通過文獻(xiàn)檢索，查出國(guó)外分級(jí)護(hù)理的決策主體、種類、內(nèi)容。了解到在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，護(hù)理級(jí)別由注冊(cè)護(hù)士親自進(jìn)行護(hù)理評(píng)估后以護(hù)囑的形式下達(dá)，其整體護(hù)理觀念為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)已經(jīng)成為每個(gè)護(hù)士的宗旨和職責(zé)[2～3]。

1.2 護(hù)士下達(dá)分級(jí)護(hù)理護(hù)囑的基礎(chǔ)條件

科室編寫了骨科常見病護(hù)理指導(dǎo)，設(shè)制了健康教育路徑，制定了質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各級(jí)護(hù)理人員職責(zé)、考核標(biāo)準(zhǔn)，為實(shí)施護(hù)囑奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1.3 護(hù)士下達(dá)分級(jí)護(hù)理護(hù)囑的必備條件

護(hù)士自身有能力且愿意下達(dá)分級(jí)護(hù)理。我院骨科護(hù)士長(zhǎng)于2007年赴香港進(jìn)行了近1年的骨科?？婆嘤?xùn)，有能力有信心帶領(lǐng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度。骨科護(hù)師以上人員占護(hù)理總?cè)藬?shù)比例是69.2%，?？谱o(hù)理年限平均為10.3年，具有較扎實(shí)的?？谱o(hù)理技能及工作經(jīng)驗(yàn)。

1.4 護(hù)士下達(dá)分級(jí)護(hù)理護(hù)囑的有利條件

骨科主任大力支持護(hù)理工作，具有改革創(chuàng)新意識(shí)，醫(yī)護(hù)配合密切，這是實(shí)施護(hù)囑的有利條件。

2 護(hù)囑分類

2.1 獨(dú)立性護(hù)囑

指不依賴醫(yī)生的護(hù)囑，護(hù)士能夠獨(dú)立提出和采取措施。包括(1)幫助病人完成日常生活和協(xié)助自理活動(dòng)，如協(xié)助進(jìn)食等自理性活動(dòng);(2)治療性護(hù)囑，如吸痰、導(dǎo)尿管、“T”管等引流管道的護(hù)理;(3)為病人及家屬提供健康教育和咨詢。

2.2 協(xié)商性護(hù)囑

要求護(hù)士與醫(yī)生或與其他健康保健人員相互合作的護(hù)囑。如骨科病人出膝關(guān)節(jié)僵硬的并發(fā)癥，護(hù)士為幫助其恢復(fù)功能，應(yīng)與主管醫(yī)生、康復(fù)師一起協(xié)商、討論，聽取他們的意見和建議，根據(jù)病人的情況制定措施，以護(hù)囑的形式下達(dá)。

3 護(hù)囑范圍

3.1 分級(jí)護(hù)理

特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理。

3.2 ?？谱o(hù)理

骨科常用外固定術(shù)的護(hù)理(夾板固定、石膏固定、牽引術(shù)、骨折外固定器)各種骨折的護(hù)理常規(guī)等。

3.3 基礎(chǔ)護(hù)理

觀察病情、監(jiān)測(cè)病人生命體征、病人體位和安全護(hù)理、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、褥瘡的預(yù)防和護(hù)理、各種導(dǎo)管的護(hù)理、生活護(hù)理。

3.4 健康教育

入院教育配合治療及注意事項(xiàng)、住院教育疾病防治知識(shí)、自我防護(hù)技術(shù)及正確行為模式、出院教育自我保健意識(shí)、樹立正確的遵醫(yī)行為。

3.5 康復(fù)功能鍛煉

各類骨折康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)。

4 細(xì)化護(hù)囑

根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》中的分級(jí)護(hù)理原則，將骨科常見的病種大致進(jìn)行分類，具體確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

5 設(shè)計(jì)表格

根據(jù)廣東省《臨床護(hù)理文書規(guī)范》（?？破?，結(jié)合科室實(shí)際情況設(shè)計(jì)護(hù)囑單及護(hù)囑執(zhí)行單。

6 組織實(shí)施

動(dòng)員：組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》，科室QQ群討論開展分級(jí)護(hù)理活動(dòng)，多形式，多渠道讓全體護(hù)士統(tǒng)一思想。

規(guī)定下達(dá)及執(zhí)行護(hù)囑者：由管床護(hù)士負(fù)責(zé)所管病人及新入院病人護(hù)囑的開具及執(zhí)行。

規(guī)定修正及督導(dǎo)護(hù)囑者：護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理組長(zhǎng)每天跟醫(yī)生查房1次，每天檢查下達(dá)的級(jí)別護(hù)理正確與否及護(hù)囑落實(shí)的情況，有權(quán)根據(jù)病人病情及自理能力進(jìn)行修正護(hù)囑及下達(dá)新的護(hù)囑。

護(hù)囑書寫管理：護(hù)囑單及護(hù)囑執(zhí)行單在病人出院時(shí)隨醫(yī)療病歷歸檔。

7 成效

(1)提高了患者滿意度。護(hù)士是接觸患者最多的,最能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,最了解患者需要的護(hù)理,并根據(jù)病情、自理能力及時(shí)調(diào)整護(hù)理級(jí)別,滿足了患者的各種護(hù)理需求。對(duì)2009年8月至2010年5月在我院骨科住院的300例患者在出院時(shí)采用自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表進(jìn)行了調(diào)查統(tǒng)計(jì)，滿意度達(dá)到96%，極大提高了患者的滿意度。

(2)節(jié)省了護(hù)理人力。由護(hù)士來確定護(hù)理級(jí)別，減少護(hù)士經(jīng)常督促醫(yī)生停開護(hù)理醫(yī)囑的狀況，護(hù)士長(zhǎng)可以合理安排護(hù)士班次,保證各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位,有助于提高護(hù)理質(zhì)量。

(3)提高了工作效率。由于舊的分級(jí)護(hù)理沒有明確的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理級(jí)別的不確定性,使使分級(jí)護(hù)理的醫(yī)囑逐漸失去嚴(yán)肅性和應(yīng)有的權(quán)威性。

8 討論

護(hù)理人員取得以護(hù)囑的形式下達(dá)分級(jí)護(hù)理的權(quán)力，且護(hù)囑隨病歷入檔使護(hù)士引起足夠的重視，改變以往管床護(hù)士無責(zé)任的現(xiàn)狀，使她們?nèi)硇耐度氲讲∪苏w護(hù)理中。總之，新分級(jí)護(hù)理制度在臨床的實(shí)踐需要各護(hù)理同仁共同努力，加強(qiáng)相關(guān)方面的研究，同時(shí)借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，探索出適合我國(guó)國(guó)情的落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度的工作模式。

[1]鄭雪梅,鄭水利,車文芳,等.醫(yī)院護(hù)理活動(dòng)時(shí)間分配的調(diào)查分析[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(12):917.

[2]楊潔.介紹日本分級(jí)護(hù)理制度[J].中華護(hù)理雜志，2004,39(9):680.

[3]楊紅葉.國(guó)內(nèi)外分級(jí)護(hù)理的研究進(jìn)展[J].華夏醫(yī)學(xué)，2008，21(4):829～831.