如何應(yīng)對(duì)“超級(jí)細(xì)菌”的挑戰(zhàn)

汪 復(fù)

細(xì)菌耐藥性是自然界的一種生物現(xiàn)象,許多微生物在進(jìn)化過程中不斷發(fā)展出各種防御措施,以對(duì)付各種不利的環(huán)境因素,維持自身的生存和繁殖。1941年第1個(gè)抗生素青霉素應(yīng)用于臨床后,1942年就出現(xiàn)了青霉素耐藥的金葡菌,1960年后約80%以上的金葡菌對(duì)之耐藥。為對(duì)付這種耐藥金葡菌,1961年甲氧西林應(yīng)用于臨床,但1974年后耐甲氧西林金葡菌(MRSA)出現(xiàn)并迅速增多。目前全國各地MRSA在金葡菌中的檢出率已達(dá)50%以上。該菌對(duì)多種臨床常用抗菌藥耐藥,多年來萬古霉素被認(rèn)為是最后的有效治療藥物,但1997年后又出現(xiàn)了萬古霉素中介金葡菌(VISA)、異質(zhì)性萬古霉素中介金葡菌(hVISA)和萬古霉素耐藥金葡菌(VRSA)等對(duì)萬古霉素不同程度耐藥的菌株,因此國外有人稱為“超級(jí)細(xì)菌”。

革蘭陰性菌的情況也同樣如此,盡管多年來研制并用于治療各種革蘭陰性菌感染的抗菌藥物已不下百余種,但臨床應(yīng)用后都或多或少出現(xiàn)了一些耐藥菌株,其耐藥機(jī)制更加復(fù)雜。細(xì)菌可通過產(chǎn)生各種滅活酶,使藥物失去抗菌活性;或改變細(xì)菌細(xì)胞壁的結(jié)構(gòu)使抗菌藥物不易進(jìn)入菌體;或通過“外排泵”的作用將菌體內(nèi)藥物排出;或改變抗菌藥物作用的靶位,使藥物無法起抗菌作用等。近年的研究發(fā)現(xiàn)同一株細(xì)菌可能產(chǎn)生多種滅活酶,或同時(shí)具有多種不同的耐藥機(jī)制,導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)多種抗菌藥耐藥(多重耐藥菌)或?qū)εR床常用抗菌藥全部耐藥的泛耐藥菌。碳青霉烯類抗生素由于其抗菌譜廣,抗菌作用強(qiáng),并對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生的各種滅活酶(除碳青霉烯酶外)穩(wěn)定,長期以來成為治療革蘭陰性菌感染的最后有效藥物。但近年來國內(nèi)外均發(fā)現(xiàn)產(chǎn)碳青霉烯酶的革蘭陰性桿菌如肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌等,此類細(xì)菌成為對(duì)包括碳青霉烯類抗生素等臨床常用抗菌藥全部耐藥的泛耐藥菌,有人稱之為“革蘭陰性菌中的MRSA”,或“超級(jí)細(xì)菌”。

已發(fā)現(xiàn)革蘭陰性菌產(chǎn)生的碳青霉烯酶主要有3類 ,即 KPC 酶(K pneumoniae carbapenemase)、金屬β內(nèi)酰胺酶和苯唑西林酶,每一類中又包括多種不同蛋白序列的酶,迄今已超過100余種。其中常見者如銅綠假單胞菌產(chǎn)生的IMP、VIM 酶,鮑曼不動(dòng)桿菌產(chǎn)生的OXA23、OXA51酶。肺炎克雷伯菌產(chǎn)生的KPC酶等。產(chǎn)酶株對(duì)臨床應(yīng)用的碳青霉烯類抗生素包括亞胺培南、美羅培南、厄他培南和多立培南耐藥。以往的報(bào)道金屬酶大多產(chǎn)生于銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬,很少產(chǎn)生于腸桿菌科細(xì)菌。新近報(bào)道的NDM-1是一種金屬β內(nèi)酰胺酶。在肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、腸桿菌屬、摩氏摩根菌、弗勞地檸檬酸桿菌和普魯威登菌等腸桿菌科細(xì)菌中均有檢出,主要以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌中多見。該種產(chǎn)酶菌在印度和巴基斯坦的醫(yī)院中廣泛存在。英國發(fā)現(xiàn)的產(chǎn)NDM-1菌感染患者中,部分患者曾入住印度醫(yī)院接受治療,臨床表現(xiàn)為血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、尿路感染等。此種產(chǎn)酶菌對(duì)氟喹諾酮類、β內(nèi)酰胺類(包括碳青霉烯類)和氨基糖苷類等多種抗菌藥耐藥,僅對(duì)黏菌素和替加環(huán)素敏感。NDM-1酶基因存在于質(zhì)粒,因此容易在細(xì)菌間傳播。據(jù)報(bào)道產(chǎn)NDM-1酶的腸桿菌科細(xì)菌已在美國、荷蘭、澳大利亞、日本、加拿大等國家中發(fā)現(xiàn)。

對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥的腸桿菌科細(xì)菌引起臨床上更為嚴(yán)重關(guān)切;因?yàn)?①此類細(xì)菌多為泛耐藥菌,治療困難,病死率高;②腸桿菌科細(xì)菌是許多醫(yī)院感染和社區(qū)感染的主要病原菌,耐藥菌可通過質(zhì)粒在腸道細(xì)菌中廣泛傳播,造成泛耐藥菌及其所致感染的暴發(fā)流行,其結(jié)果將是災(zāi)難性的;③目前泛耐藥革蘭陰性菌感染有效治療藥物的研制嚴(yán)重滯后,許多學(xué)者指出:預(yù)期在可以預(yù)見的5～10年以上不可能有治療泛耐藥革蘭陰性菌感染的有效新藥上市。

細(xì)菌耐藥性的日益增長是全球關(guān)注的問題。早在1998年歐盟發(fā)表了如何應(yīng)對(duì)和控制細(xì)菌耐藥性快速增長的“哥本哈根推薦意見書”。2001年世界衛(wèi)生組織發(fā)表“限制細(xì)菌耐藥性的全球策略”的指導(dǎo)性文件。2004年美國傳染病學(xué)會(huì)(IDSA)就細(xì)菌耐藥性問題向美國國會(huì)發(fā)出呼吁,要求加強(qiáng)應(yīng)對(duì)措施的支持力度;近期該學(xué)會(huì)對(duì)泛耐藥革蘭陰性菌的問題發(fā)表更新報(bào)告。以上文件都強(qiáng)調(diào)了目前細(xì)菌耐藥性的嚴(yán)重性,急需全球各國有關(guān)部門、醫(yī)療單位、藥品研發(fā)和生產(chǎn)單位共同協(xié)作,采取有效防控措施。目前國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)NDM-1腸桿菌科細(xì)菌,但近年醫(yī)療單位中發(fā)現(xiàn)泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌和其他革蘭陰性菌已有諸多報(bào)道。為做好“泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌”應(yīng)對(duì)工作,保障人民群眾健康和生命安全,近日衛(wèi)生部發(fā)文通知各省市衛(wèi)生行政部門,要求進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理,加強(qiáng)對(duì)“泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌”的檢測,并及時(shí)上報(bào)有關(guān)部門。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施,如加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生,嚴(yán)格無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離措施,加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理等措施,防止耐藥菌交叉感染等,以杜絕泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌和其他革蘭陰性菌在醫(yī)院和社區(qū)中廣泛流行。

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