手術(shù)治療癲癇92例臨床研究

杜君好

（河南省商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)，河南商丘 476100）

癲癇是由多種病因引起的慢性腦功能障礙綜合征，是大腦神經(jīng)細(xì)胞群反復(fù)超同步放電所引起的發(fā)作性、突然性、短暫性腦功能紊亂[1]。 本文對我院神經(jīng)外科2000年7月～2010年7月收治的92例癲癇患者進行回顧性分析，以探討癲癇的手術(shù)治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組92例患者中，男60例，女32例；年齡2～68歲，平均31歲； 其中，2～10歲 1例，11～40歲 39例，41～60歲 46例，61～68歲6例。外傷性癲癇74例：車禍傷64例，墜落跌傷6例，銳器傷2例，棍擊傷2例。傷后有原發(fā)性昏迷者53例，其中，開放性顱腦損傷18例，顱骨骨折并腦挫裂傷35例。74例患者均行顱腦CT 及MRI 檢查，均有腦挫裂傷，其中，雙額葉腦挫裂傷8例，一側(cè)額葉腦挫裂傷34例，顳葉腦挫裂傷18例，頂葉腦挫裂傷4例，額顳葉腦挫裂傷6例，顳頂葉腦挫裂傷3例，額顳頂葉腦挫裂傷1例。20例伴有顱內(nèi)血腫，61例伴蛛網(wǎng)膜下腔出血。開顱手術(shù)治療42例；入院時外傷患者GCS 評分輕、中度30例，重度62例。顱內(nèi)病變繼發(fā)癲癇13例：額葉腦腫瘤 6例；顳葉腦腫瘤 4例，腦囊蟲病1例，蛛網(wǎng)膜囊腫1例，腦膿腫1例；13例顱內(nèi)病變患者中有7例以癲癇為首發(fā)癥狀，伴頭痛者5例。另有3例為不明原因的癲癇患者，診斷為原發(fā)性癲癇。腦出血后發(fā)生癲癇2例。

74例外傷性癲癇患者中，早期癲癇（傷后24h 內(nèi)發(fā)生）[2]15例，中期癲癇10例，晚期癲癇49例。早期癲癇以部分性發(fā)作為主者13例，全身強直痙攣性發(fā)作2例；中期癲癇患者有7例為全身強直痙攣性發(fā)作，3例為局部性發(fā)作；而晚期癲癇發(fā)作類型不定，19例為局部性發(fā)作，25例為全身強直痙攣性發(fā)作，5例為精神運動性發(fā)作。13例繼發(fā)性癲癇患者中，部分性發(fā)作4例，全身強直痙攣性發(fā)作9例。腦出血后2例患者為全身強直痙攣性發(fā)作。

1.2 癲癇的診斷

除癲癇發(fā)作臨床表現(xiàn)及其特點之外，尚需依靠頭顱CT、MRI 及腦電圖檢查。腦CT 及MRI 檢查亦有助于了解病灶的部位和性質(zhì)，通常可見局限性或彌漫性腦軟化灶、腦出血、腦萎縮、腦膠質(zhì)增生或囊性病變、腦穿通畸形、蛛網(wǎng)膜囊腫、腦池擴大、腦室受牽扯、骨折片陷入、血腫、膿腫及異物等。腦電圖中源于大腦皮質(zhì)的癲癇波常為高波幅的尖波、棘波、尖慢波或棘慢波混合，位相一般為陰性；病灶深在者，其波形多為尖波或尖慢波混合，波幅較低，位相有時陰性，有時陽性。癲癇灶的定位，除根據(jù)波形、波幅及位相之外，尚應(yīng)注重癲癇波出現(xiàn)的同步性。2個以上同步的癲癇波，有時來自同一病灶，呈現(xiàn)雙側(cè)同步的陣發(fā)性慢波，一般認(rèn)為是中心系統(tǒng)發(fā)作，或陳舊性癲癇。

1.3 治療方法

患者入院后給予抗癲癇藥物（首選苯妥英鈉）治療，單一藥物不能控制癲癇發(fā)作時，聯(lián)合用藥，迅速控制發(fā)作，同時根據(jù)患者原發(fā)病情況給予必要的吸氧、脫水、抗感染及抗囊蟲治療。

本組外傷性癲癇患者均為經(jīng)嚴(yán)格抗癲癇治療效果欠佳或病情加重甚至昏迷后，行開顱癇灶切除術(shù)治療，手術(shù)方法：74例外傷性癲癇患者中，47例患者通過CT 及MRI 檢查對病變部位進行定位，另20例合并使用頭皮EEG 定位癇灶部位后，開顱切除癇灶組織；還有7例術(shù)中應(yīng)用皮層電極（ECOG），術(shù)中根據(jù)腦電變化精確定位行癇灶切除并加局部皮層電灼術(shù)；2例原發(fā)性癲癇患者術(shù)中應(yīng)用ECOG 輔助定位行皮層癇灶切除術(shù)；腦出血患者清除血腫，顱內(nèi)病變患者切除病變及周圍變性膠質(zhì)增生帶，腦膿腫及腦囊蟲行全切除術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗癲癇治療及針對原發(fā)病治療?；颊叱鲈汉蠼ㄗh繼續(xù)服用抗癲癇藥物治療至少2年以上，待無發(fā)作方可逐漸減量至停藥，并定期復(fù)查肝功能和血常規(guī)。

2 結(jié)果

92例患者經(jīng)上述治療后，有69例手術(shù)后癲癇癥狀得到很好的控制，未再有癲癇發(fā)作或發(fā)作次數(shù)明顯減少；7例患者術(shù)后癲癇癥狀無明顯改善；13例因合并嚴(yán)重腦外傷術(shù)后死亡；2例患者未來得及手術(shù)而死于呼吸功能衰竭；1例術(shù)后癲癇癥狀較治療前無明顯變化；其中13例顱內(nèi)病變患者行手術(shù)治療后效果均理想。

3 討論

顱腦外傷、腦軟化灶等創(chuàng)傷性腦損傷都會引起病變周圍腦組織的損害，出現(xiàn)局部水腫、變性、壞死等變化，這些病理改變會導(dǎo)致其周圍神經(jīng)元的膜電位發(fā)生改變，造成異常生物電活動，引起癇性放電，導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)癲癇發(fā)作，這些表現(xiàn)出癇性放電的腦組織區(qū)域通常稱為癇灶。癇灶多存在于病灶和正常腦組織相連接的區(qū)域或更外部的腦組織中，由于腦組織結(jié)構(gòu)及功能變化引起的癲癇常稱為藥物難以控制的難治性癲癇，因此應(yīng)該積極采取手術(shù)等方式來治療。

顱內(nèi)占位病變中腦膜瘤及膠質(zhì)瘤繼發(fā)癲癇多見，尤其是少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤繼發(fā)癲癇的發(fā)生率可達88%，本組病例中，有3例腦膜瘤患者繼發(fā)癲癇，5例星形細(xì)胞瘤患者繼發(fā)癲癇，4例少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者繼發(fā)癲癇，1例為下丘腦錯構(gòu)瘤患者繼發(fā)癲癇，蛛網(wǎng)膜囊腫患者繼發(fā)癲癇少見，本組只有1例。

本組病例顯示外傷性癲癇的發(fā)病與腦外傷發(fā)病保持一致，男性較女性多，這與男性工作中頭部外傷機會較多有關(guān)；致傷原因中以車禍為主，多與酒后駕駛有關(guān)，經(jīng)嚴(yán)查酒后駕駛后頭部外傷發(fā)病下降近50%，強烈支持本觀點。一般來講，腦損傷程度越重，外傷性癲癇的發(fā)病機會越大，按照GCS 評分，中、重型顱腦損傷中外傷性癲癇的發(fā)病率明顯高于輕度顱腦損傷。

筆者發(fā)現(xiàn)，頭皮EEG 對局灶發(fā)作型癲癇患者可精確地定位癇灶，可能因為這是反映潛在致癇源的電極記錄，這可能也是本組病例獲得較理想療效的原因。

顱腦外傷后早期癲癇的發(fā)生多合并腦挫裂傷，對于嚴(yán)重腦挫裂傷繼發(fā)癲癇患者應(yīng)在積極抗癲癇治療、脫水及對癥處理的同時盡快急診行開顱手術(shù)清除腦挫裂傷灶，術(shù)后注意抗癲癇治療。對開放性顱腦損傷患者，急診手術(shù)清創(chuàng)處理至關(guān)重要，要盡量徹底清除創(chuàng)口內(nèi)異物及挫傷壞死的腦組織，注意保護正常腦組織，盡量將硬膜下出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血清理干凈，修補縫合硬腦膜，注意無菌觀念，防止顱內(nèi)感染。對于顱骨凹陷性骨折，尤其是顱骨凹陷發(fā)生在運動區(qū)的患者，只要出現(xiàn)腦組織受壓，有神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)或者繼發(fā)癲癇癥狀，要積極進行凹陷骨片的整復(fù)，解除腦受壓；正確掌握顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征，癲癇癥狀持續(xù)性發(fā)作、用藥治療難以緩解時，可及時行血腫清除術(shù)；術(shù)后積極控制腦水腫，減輕腦組織繼發(fā)性損害和防治顱內(nèi)感染等措施是非常必要的。

但是致病灶并不一定就是致癲癇灶，切除病灶不一定能完全控制癲癇樣發(fā)作。只有切除了致癲癇區(qū)，才能達到控制癲癇發(fā)作的效果[3-4]。致癲癇區(qū)皮層組織是否完全切除，目前意見尚不一致，多數(shù)主張盡量切除，但要注意功能的保護[5]。本組病例術(shù)中采用切除癇灶并用皮層“熱灼法”[6]治療癲癇，短期效果尚可，遺憾的是，本組患者缺乏手術(shù)治療后長期隨訪觀察結(jié)果。

盡管癲癇灶的切除是外科手術(shù)治療癲癇的有效方法，在手術(shù)時單純切除癲癇灶治療難治性癲癇的控制效果還不十分令人滿意，同時，過多切除癲癇灶周圍非功能區(qū)皮質(zhì)對大腦的聯(lián)絡(luò)區(qū)是一種人為的創(chuàng)傷性破壞，勢必對腦功能產(chǎn)生或多或少的損害，尤其是當(dāng)癲癇灶位于功能區(qū)時，對其處理就成為一個棘手的問題。

癲癇患者開顱手術(shù)治療后常規(guī)使用抗癲癇藥物，遵循抗癲癇藥物的應(yīng)用原則，從最小劑量開始，根據(jù)病情變化增減劑量，規(guī)律用藥，用藥有效時不要輕易停用或更換藥物品種、品牌、劑量及劑型，有條件時可做血藥濃度測定來輔助調(diào)整服藥劑量。本組選用丙戊酸鈉口服，多堅持用最小有效劑量，控制發(fā)作2年后逐漸減量至停藥；若單一藥物效果不佳，可聯(lián)合用藥，推薦首選拉莫三嗪聯(lián)合服用[7]，或根據(jù)病情選擇其他藥物，直至完全控制發(fā)作；藥物劑量減少或更換藥物應(yīng)逐漸進行，不能突然停藥；用藥期間注意觀察患者的日常表現(xiàn)，注意肝功能和血常規(guī)的變化。

綜上所述，外傷性癲癇藥物治療效果不佳，在明確癲癇灶的情況下，可行開顱手術(shù)切除癲癇灶，以求取得較好的療效；顱內(nèi)病變繼發(fā)癲癇患者通過手術(shù)治療顱內(nèi)病變可取得良好的效果；部分原發(fā)性癲癇患者根據(jù)具體情況采用手術(shù)治療也可能取得良好的效果。

[1]何伋,路英智,屈傳敏.癲癇學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999:1-2.

[2]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)·顱腦損傷篇[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:475-476.

[3]欒國明.積極穩(wěn)妥地開展癲癇外科手術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志,2002,18(4):207.

[4]康淑華.癲癇的現(xiàn)代治療[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(13):44-45.

[5]Teresa AT,Sudan SS,Manoucher J,et al.Significance of spikes recorded on intraoperative electrocorticography in patients with brain tumor and epilepsy[J].J Epilepsia,1997,38(10):1132-1139.

[6]欒國明.腦皮層熱灼治療功能區(qū)癲癇的可行性研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,1999,15(6):329.

[7]Allain H,Schtlck S,Nachit-Ouinekh F,et al.Improvement in quality of life after initiation of lamotrigine therapy in patients with epilepsy in a naturalistic treatment setting[J].Seizure,2007,16(2):173-184.