對(duì)新醫(yī)改中推行國(guó)家基本藥物制度的建議

胡 霞，黃文龍，李亞楠

（中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇 南京 211198）

2009年4 月，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》即新醫(yī)改方案正式出臺(tái)，明確提出要加快建立以國(guó)家基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品供應(yīng)保障體系，以保障人民群眾安全合理用藥，有效利用國(guó)家有限的醫(yī)藥衛(wèi)生資源。2009年8月18日，衛(wèi)生部、國(guó)家發(fā)展改革委員會(huì)、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局等部門發(fā)布《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》、《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》和《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》（2009版），國(guó)家基本藥物制度開始啟動(dòng)。2010年1月，各省根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的具體狀況開始正式落實(shí)并實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，率先使用基本藥物目錄的是各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，目標(biāo)是2010年底前在全國(guó)60%的基層醫(yī)院和改革試點(diǎn)的公立醫(yī)院推廣基本藥物制度。筆者將立足于新醫(yī)改方案中的國(guó)家基本藥物制度，闡述基本藥物制度建設(shè)過(guò)程中曾經(jīng)存在的問(wèn)題，并就這些問(wèn)題對(duì)新的國(guó)家基本藥物制度的進(jìn)一步完善提出可行性建議。

1 新醫(yī)改前我國(guó)基本藥物制度存在的問(wèn)題

1.1 基本藥物遴選方法缺乏可操作性

此前，我國(guó)基本藥物的遴選原則是臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、中西藥并重。這些原則概念較為模糊、可操作性差、隨意性較大。如安全有效，是指有明確的療效資料和臨床使用證據(jù)證明該藥品療效確切、不良反應(yīng)小，但療效確切的概念模糊，而不良反應(yīng)也沒有一個(gè)可以量化的標(biāo)準(zhǔn)，因此很難確切判定某種藥物的安全性、有效性。再如價(jià)格合理，我國(guó)一部分基本藥物實(shí)行政府定價(jià)，最重要的依據(jù)是藥品的成本和適當(dāng)?shù)睦麧?rùn)水平，但企業(yè)上報(bào)的成本往往不實(shí)，因此該原則隨意性很大。同時(shí)，由于對(duì)治療同一疾病的中藥與西藥之間缺乏科學(xué)、合理的比較，中西藥并重的原則也同樣難以執(zhí)行。

1.2 基本藥物供應(yīng)保障體系不夠健全和規(guī)范

我國(guó)存在嚴(yán)重的不合理用藥問(wèn)題。相當(dāng)一部分患者不僅用藥過(guò)多，而且使用了過(guò)多的價(jià)格昂貴但療效不一定很好的藥物，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也普遍存在著誘導(dǎo)過(guò)度消費(fèi)的現(xiàn)象，表現(xiàn)為多開藥、開貴藥，導(dǎo)致藥價(jià)虛高，使醫(yī)藥資源浪費(fèi)嚴(yán)重。因此，健全和規(guī)范基本藥物供應(yīng)保障體系，促進(jìn)基本藥物的合理使用，是推行基本藥物制度成敗的關(guān)鍵。

1.3 相關(guān)人員對(duì)基本藥物的認(rèn)知不夠

基本藥物制度的建立和推行是改善全民就醫(yī)用藥條件、實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健的一項(xiàng)重要保證，需要國(guó)家和相關(guān)人員給予足夠的重視和支持?？v觀我國(guó)基本藥物制度20年來(lái)的發(fā)展歷程，雖然政府主管部門對(duì)推行基本藥物政策持積極態(tài)度，但相關(guān)環(huán)節(jié)的人員卻對(duì)此缺乏認(rèn)識(shí)和理解，尤其社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)藥工作者及大部分公眾對(duì)基本藥物知之甚少。

1.4 國(guó)家基本藥物制度推行涉及的政府部門多

國(guó)家基本藥物制度包括了基本藥物品種的遴選、生產(chǎn)供應(yīng)體系的建設(shè)、臨床使用、醫(yī)療保險(xiǎn)支付及政府補(bǔ)貼等多個(gè)方面，涉及衛(wèi)生部、國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、工商行政管理部門、財(cái)政部等多個(gè)部門。作為一個(gè)相互配套的政策系統(tǒng)，需要跨部門的合作與推進(jìn)，同時(shí)為了防止可能出現(xiàn)的腐敗問(wèn)題，也需要加強(qiáng)對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)督。由于我國(guó)政府部門體系較為復(fù)雜，政策的制定與執(zhí)行往往不能及時(shí)反映市場(chǎng)的變化，導(dǎo)致一些政策的實(shí)施效果不盡人意。

2 對(duì)推行國(guó)家基本藥物制度的建議

2.1 制定符合我國(guó)國(guó)情的《基本藥物目錄》

細(xì)化遴選原則：遵循“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、中西藥并重”這樣籠統(tǒng)的原則，很難判斷某種藥物是否真正屬于“基本”的范疇。以往我國(guó)基本藥物的遴選主要依靠專家的經(jīng)驗(yàn)，入選的藥物中有些并不是治療某類疾病的同類藥品中既安全有效又經(jīng)濟(jì)的品種，這在一定程度上對(duì)基本藥物的推廣造成了影響。2009年版《國(guó)家基本藥物目錄》中的307種基本藥物都是最基本的國(guó)產(chǎn)藥，一些常用的合資藥沒有收入，這會(huì)導(dǎo)致患者在社區(qū)醫(yī)院看病的不方便，無(wú)形中又將一些常見病患者推向大醫(yī)院，從而導(dǎo)致新的“看病難、看病貴”問(wèn)題。因此，制定基本藥物遴選原則時(shí)，主管部門應(yīng)在《標(biāo)準(zhǔn)治療指南》指導(dǎo)下，圍繞重點(diǎn)疾病、常見病和多發(fā)病，優(yōu)化基本藥物的品種類別和結(jié)構(gòu)比例，遴選符合《標(biāo)準(zhǔn)治療指南》的核心品種[1]。

引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法：在遴選基本藥物時(shí)，充分考慮藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的成果，將有利于控制我國(guó)藥品費(fèi)用的上漲，同時(shí)又能保證患者能夠得到療效較好的藥品。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)不僅能對(duì)不同藥物間的經(jīng)濟(jì)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，還能對(duì)同一藥物的不同來(lái)源、劑型、給藥途徑以及同類藥物的不同品種進(jìn)行安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性研究，綜合考慮藥品的成本和療效。因此，應(yīng)盡快引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法，將最小成本分析、成本效用分析、成本效果分析等工具應(yīng)用到基本藥物的遴選工作中。

基本藥物目錄與醫(yī)保目錄合二為一：國(guó)際上自1977年開始推廣基本藥物制度，目前許多國(guó)家僅有基本藥物目錄。我國(guó)1992年開始建立《國(guó)家基本藥物目錄》，2000年實(shí)施《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》，都是每?jī)赡暾{(diào)整1次。為適應(yīng)新醫(yī)改要求，2009年11月30日人力資源社會(huì)保障部正式發(fā)布了2009年版《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》，將《國(guó)家基本藥物目錄》中的治療性藥品全部納入該目錄甲類部分。實(shí)際上，兩個(gè)目錄不僅藥品遴選原則相同，而且大部分藥品重復(fù)，遴選專家成員也相仿[2]。醫(yī)保目錄本來(lái)就是依據(jù)《基本藥物目錄》遴選出來(lái)的。合并兩個(gè)目錄，不僅可以提供臨床必需、質(zhì)優(yōu)價(jià)廉、使用方便、采購(gòu)容易的基本藥物，而且也便于有關(guān)部門協(xié)調(diào)，減少不必要的工作程序，促進(jìn)基本藥物制度的確立。目前，唯有新醫(yī)改的深入推進(jìn)，各項(xiàng)配套政策措施的出臺(tái)，才有利于兩個(gè)目錄的合二為一。

2.2 建立和完善國(guó)家基本藥物供應(yīng)體系

基本藥物的供應(yīng)涉及藥物研發(fā)、生產(chǎn)和流通3個(gè)方面，從國(guó)家基本藥物政策的角度來(lái)說(shuō)，應(yīng)通過(guò)基本藥物目錄引導(dǎo)藥物的研發(fā)、生產(chǎn)和流通。首先，國(guó)家應(yīng)制定的國(guó)家基本藥物準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，在嚴(yán)格審評(píng)的情況下，使部分價(jià)格雖較高但經(jīng)過(guò)綜合評(píng)價(jià)仍可以減少醫(yī)療費(fèi)用的新藥進(jìn)入基本藥物目錄。其次，新醫(yī)改取消了基本藥物定點(diǎn)生產(chǎn)，而實(shí)行政府公開招標(biāo)采購(gòu)，鼓勵(lì)已具有生產(chǎn)批準(zhǔn)文號(hào)的企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)。在招標(biāo)工作中，政府應(yīng)列出基本藥物采購(gòu)品種和數(shù)量清單，向生產(chǎn)企業(yè)公開招標(biāo)，競(jìng)標(biāo)過(guò)程要考慮藥品的質(zhì)量、價(jià)格、企業(yè)規(guī)模、信譽(yù)、研發(fā)能力等。針對(duì)中標(biāo)企業(yè)應(yīng)采取一系列的法律措施和獎(jiǎng)懲手段，如對(duì)中標(biāo)而不生產(chǎn)藥品的企業(yè)征收違約金并取消其參加藥品招投標(biāo)的資格，對(duì)能積極提供基本藥物的企業(yè)給予一定的稅收優(yōu)惠。再次，國(guó)家應(yīng)加強(qiáng)藥品流通領(lǐng)域改革，減少流通環(huán)節(jié)，加速流通領(lǐng)域的集約化，對(duì)第三方物流的發(fā)展予以正確引導(dǎo)，使藥品流通企業(yè)逐步提高基本藥物配送能力，以降低基本藥物的流通成本[3]。由于取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”勢(shì)在必行，因此政府應(yīng)加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，以彌補(bǔ)其經(jīng)營(yíng)收入的不足，從而提高其執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度的內(nèi)在動(dòng)力。另外，為了促進(jìn)醫(yī)療單位積極使用基本藥物，建議政府將基本藥物使用率作為向醫(yī)院發(fā)放財(cái)政補(bǔ)貼的重要依據(jù)。

2.3 建立合理的定價(jià)和補(bǔ)償機(jī)制

合理的定價(jià)是基本藥物得以持續(xù)生產(chǎn)和流通的基礎(chǔ)，充分的補(bǔ)償可解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥的后顧之憂。同時(shí)，定價(jià)與補(bǔ)償機(jī)制還有助于費(fèi)用控制，而費(fèi)用控制又能促進(jìn)廉價(jià)、安全、有效的藥品的可及性，從而發(fā)揮調(diào)控杠桿的作用。為確保價(jià)格監(jiān)測(cè)工作經(jīng)?；⒅贫然?、科學(xué)化，健全落實(shí)價(jià)格監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制，可以首先在重點(diǎn)地區(qū)設(shè)置采價(jià)點(diǎn)，盡量做到科學(xué)合理、具有代表性，確保藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；其次實(shí)施藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)專報(bào)制度，及時(shí)掌握價(jià)格變動(dòng)態(tài)勢(shì)，隨時(shí)為價(jià)格監(jiān)管和調(diào)控提供完整、全面、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)依據(jù)；另外還應(yīng)加快藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)系統(tǒng)建設(shè)，健全監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，增強(qiáng)信息的透明度[4]。

2.4 加快基本藥物立法

基本藥物制度的全面有效推行需要一套完善的法律、法規(guī)來(lái)支撐，然而，我國(guó)現(xiàn)行的《藥品管理法》及《藥品管理法實(shí)施條例》中并沒有相關(guān)條款，因此亟需制定一套相應(yīng)的法律法規(guī)來(lái)保障基本藥物的研發(fā)、生產(chǎn)、流通、使用。同時(shí)，應(yīng)建立和完善藥物的監(jiān)督、評(píng)估體系。如對(duì)醫(yī)師所開處方進(jìn)行審計(jì)和反饋，督促醫(yī)師使用基本藥物；也可以借鑒印度、南非等國(guó)的經(jīng)驗(yàn)建立國(guó)家基本藥物應(yīng)用信息庫(kù)，了解各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基本藥物的使用情況，以監(jiān)督基本藥物制度的執(zhí)行。

2.5 提高基本藥物政策調(diào)整的及時(shí)性、靈活性

由于我國(guó)許多藥品政策的制定和調(diào)整滯后于形勢(shì)發(fā)展，因此必須對(duì)政策制定程序進(jìn)行改革，精簡(jiǎn)審批機(jī)構(gòu)，建立高效的藥品政策調(diào)整機(jī)制。同時(shí)，應(yīng)建立一套靈活的反饋機(jī)制，可由衛(wèi)生部委托高校或研究機(jī)構(gòu)對(duì)藥物政策實(shí)施現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查研究，將信息反饋，再由衛(wèi)生部及國(guó)家基本藥物領(lǐng)導(dǎo)小組針對(duì)問(wèn)題提出相應(yīng)的解決措施，對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，將結(jié)果反饋，從而形成一個(gè)高效運(yùn)轉(zhuǎn)的循環(huán)系統(tǒng)，增強(qiáng)基本藥物政策的靈活性。

2.6 優(yōu)化制度實(shí)施過(guò)程中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制

要實(shí)現(xiàn)基本藥物制度目標(biāo)，首先要保證財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的有力推動(dòng)。新的基本藥物制度的實(shí)施，是從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開始試行，這些單位只能使用基本藥物，而且實(shí)行零差率銷售。這將會(huì)直接影響醫(yī)護(hù)人員的收入甚至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的生存，因此應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)的配套措施和操作規(guī)范來(lái)保證基本藥物制度的有效實(shí)施。對(duì)于補(bǔ)償問(wèn)題，可以根據(jù)每個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的具體情況設(shè)定一個(gè)基本服務(wù)包,規(guī)定其必須完成的服務(wù)內(nèi)容,由專家測(cè)算其中每個(gè)單項(xiàng)的價(jià)值,并確立一個(gè)基本系數(shù)乘以服務(wù)量,就是該項(xiàng)服務(wù)應(yīng)得的補(bǔ)償。

2.7 采取切實(shí)措施提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療水平

目前的政策導(dǎo)向是要使居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診，但包括部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在內(nèi)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療條件和技術(shù)力量都比較薄弱，醫(yī)療服務(wù)水平還不能滿足居民需求，不具備首診的能力。提升社區(qū)診療服務(wù)水平，打消居民到社區(qū)首診的顧慮，是實(shí)施基本藥物制度的關(guān)鍵。因此，應(yīng)盡快落實(shí)基層公共衛(wèi)生項(xiàng)目補(bǔ)助政策，提高基層醫(yī)護(hù)人員待遇保障；加強(qiáng)全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，讓基層醫(yī)生能定期免費(fèi)到對(duì)口大醫(yī)院實(shí)踐；通過(guò)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、職稱評(píng)定等政策傾斜，鼓勵(lì)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)畢業(yè)生和大醫(yī)院專家下沉基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；建立完善的績(jī)效工資制度，吸引高素質(zhì)人才到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)。

[1]李雪墨.從基本藥物遴選到制度惠民——醫(yī)衛(wèi)界全國(guó)政協(xié)委員暢談國(guó)家基本藥物制度建設(shè) [N].中國(guó)醫(yī)藥報(bào)，2008－03－11（A3）.

[2]那美然，周海峰，朱 萍.國(guó)家基本藥物制度的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題和對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2008，27(11)：67 －68.

[3]邵瑞琪，左根永，趙 麗.試論新醫(yī)改形勢(shì)下我國(guó)國(guó)際基本藥物制度的建設(shè)[J].中國(guó)藥事，2009，23(2)：139 －143.

[4]孟 銳，張曉磊，張 躍.基本藥物制度推行模式探討[J].中國(guó)藥事，2008，22(9)：763 － 766.