青光眼濾過(guò)手術(shù)后濾過(guò)不良的治療體會(huì)

曲驗(yàn)兵 莊 立 郭哲鋒 曲 端

青光眼濾過(guò)手術(shù)是青光眼治療中最主要的術(shù)式，手術(shù)關(guān)鍵是能否形成有功能的濾過(guò)泡。通過(guò)對(duì)術(shù)后濾過(guò)泡的觀察及干預(yù)，使濾過(guò)不良或非功能性濾過(guò)泡轉(zhuǎn)化為功能性濾過(guò)泡，將明顯提高手術(shù)成功率。我院對(duì)青光眼術(shù)后濾過(guò)不良病例采用多種方法治療后效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2006年8月至2008年5月在我院治療的青光眼患者中出現(xiàn)的術(shù)后濾過(guò)不良27例 （27眼），且眼壓＞21mmHg的病例，其中男性11例，女性16例，年齡31～76歲，平均63歲。急性閉角型青光眼13眼，慢性閉角型青光眼7眼，開(kāi)角型青光眼5眼，濾過(guò)手術(shù)后青光眼2眼。術(shù)前平均眼壓25.67mmHg。

以上患者的手術(shù)方法均采用復(fù)合式小梁切除術(shù)〔1〕：做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，方形鞏膜瓣，結(jié)膜瓣和鞏膜瓣下放置0.3～0.5mg/ml的絲裂霉素棉片3～5分鐘（6眼結(jié)膜下筋膜較薄未應(yīng)用），平衡液充分沖洗后，在顳側(cè)角膜緣行前房穿刺。根據(jù)濾過(guò)試驗(yàn)〔2〕決定可調(diào)整縫線(xiàn)位置和數(shù)量。

1.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用Kronfeld分類(lèi)法，將濾過(guò)泡分為四型：I型：微小囊狀型；II型：彌漫扁平型；III型：瘢痕型；IV型：包囊型。I、II型為功能性濾過(guò)泡，III、IV 型為非功能性濾過(guò)泡。以3個(gè)月時(shí)濾過(guò)泡形態(tài)為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)手術(shù)2天后前房形成好，且拆除可調(diào)整縫線(xiàn)后濾過(guò)泡僅在眼球按摩后形成，次日又恢復(fù)濾過(guò)不良狀態(tài)并眼壓升高的病例，行單純的眼球按摩。

1.3.2 經(jīng)3～5天按摩效果不理想，或者拆除可調(diào)整縫線(xiàn)后即按摩無(wú)效的病例，給予激光斷線(xiàn)或經(jīng)結(jié)膜切口用1ml一次性注射器針頭切斷鞏膜固定縫線(xiàn)，按摩。

1.3.3 對(duì)手術(shù)2周后發(fā)現(xiàn)的III、IV型非功能性濾過(guò)泡，則采用濾過(guò)泡針刺分離術(shù)聯(lián)合5-FU球結(jié)膜下注射〔3〕。所有病例均按摩至少3個(gè)月，隨診6～12個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 濾過(guò)泡

本組27例（27眼）經(jīng)治療后25眼（92.6%）形成有功能性濾過(guò)泡，其中單純眼球按摩10眼，斷線(xiàn)+按摩11眼，針刺分離術(shù)4眼，2眼未能形成功能性濾過(guò)泡。I型濾過(guò)泡11眼，II型濾過(guò)泡14眼，III、IV型濾過(guò)泡各1眼。

2.2 眼壓

經(jīng)過(guò)治療后，眼壓下降5～16mmHg，平均下降9.3mmHg。20眼不用降眼壓藥眼壓維持在正常范圍，6眼加用一種或兩種局部降眼壓藥眼壓控制穩(wěn)定，1例術(shù)后3個(gè)月行二次濾過(guò)手術(shù)。

3 討論

青光眼濾過(guò)手術(shù)的目的是形成有功能的濾過(guò)泡，降低眼壓，保護(hù)視功能。復(fù)合式小梁切除術(shù)的出現(xiàn)，提高了手術(shù)成功率。但因患者個(gè)體差異、手術(shù)技巧等原因，仍有相當(dāng)一部分病例術(shù)后出現(xiàn)濾過(guò)不良，導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此對(duì)濾過(guò)泡的觀察治療和手術(shù)本身同樣重要。

本組所選病例中，急性閉角型青光眼、慢性閉角型青光眼、開(kāi)角型青光眼、濾過(guò)手術(shù)后青光眼術(shù)后出現(xiàn)濾過(guò)不良者，分別占同期同類(lèi)型濾過(guò)手術(shù)的6.12%（13/212）、5.07%（7/138）、10.87%（5/46）、8.7%（2/23）。閉角型青光眼術(shù)后濾過(guò)不良的發(fā)生率低于其它類(lèi)型的青光眼，是因?yàn)樾g(shù)中行虹膜周邊切除術(shù)解除了一些病例的瞳孔阻滯，使部分房角又重新開(kāi)放；急性閉角型青光眼術(shù)后濾過(guò)不良發(fā)生率高于慢性閉角型青光眼，是因?yàn)橛^察病例中有6例急性閉角型青光眼為高眼壓下手術(shù)，術(shù)后葡萄膜炎癥較重，易發(fā)生濾過(guò)通道阻塞。濾過(guò)泡較小，但眼壓仍控制在較低范圍的閉角型青光眼，未選擇在本觀察范圍內(nèi)。

青光眼術(shù)后濾過(guò)不良的判斷和分析是治療的關(guān)鍵。除了鞏膜縫線(xiàn)過(guò)緊外，虹膜嵌頓阻塞濾過(guò)口和深層鞏膜未完全切除也可能導(dǎo)致手術(shù)后早期出現(xiàn)的濾過(guò)不良。我們?cè)谑中g(shù)中常規(guī)做濾過(guò)試驗(yàn)，不但能最大限度地控制濾過(guò)過(guò)強(qiáng)，防止淺前房的發(fā)生，還能在切口未完全關(guān)閉前，及時(shí)發(fā)現(xiàn)因上述兩種原因引起的濾過(guò)不良；對(duì)青光眼發(fā)作后引起的瞳孔散大，完全切除濾過(guò)口附近的虹膜，也是防止濾過(guò)口阻塞的有效方法。

早期、持久的按摩，是治療濾過(guò)不良、形成功能性濾過(guò)泡的重要方法。眼球按摩可充分發(fā)揮房水的作用，延緩濾過(guò)口瘢痕粘連，有效降低眼壓，提高濾過(guò)手術(shù)的成功率〔4〕。張舒心等認(rèn)為，術(shù)后6天為早期愈合階段，愈合晚期為 10～14天〔5〕。我們根據(jù)眼壓和前房情況，在患者術(shù)后2～14天開(kāi)始按摩，并將方法教給患者或其家屬，講明按摩的必要性，并囑其堅(jiān)持3個(gè)月以上。按摩前后分別觀察濾過(guò)泡和前房情況，用非接觸眼壓計(jì)測(cè)量眼壓，做到按摩有效、適度。

另外，患者的依從性也是手術(shù)成功與否的一個(gè)環(huán)節(jié)。應(yīng)要求患者定期復(fù)診，并將復(fù)診時(shí)間表發(fā)放給病人，以促使其按時(shí)隨診。本組病例出現(xiàn)的2例非功能性濾過(guò)泡，其中1例即為患者沒(méi)有及時(shí)復(fù)診所致，此患者雖經(jīng)兩次濾過(guò)泡針刺分離術(shù)，但最終仍沒(méi)有形成功能性濾過(guò)泡。

綜上所述，對(duì)青光眼濾過(guò)術(shù)后出現(xiàn)的濾過(guò)不良病例，只要早期發(fā)現(xiàn)、合理治療，大多數(shù)都會(huì)形成功能性濾過(guò)泡，提高手術(shù)成功率。

1 葛 堅(jiān)，孫興懷，王寧利.現(xiàn)代青光眼研究進(jìn)展[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2000.168.

2 陳吉利，王富彬，鄭振世.濾過(guò)試驗(yàn)結(jié)合可拆縫線(xiàn)在小梁切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2004，22（7）:539-541.

3 余敏斌，葉天才，周文炳，等.針刺分離聯(lián)合5-FU球結(jié)膜下注射治療包裹形囊狀泡[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，1997，15（5）:288.

4 徐迎光，周詠東.眼球按摩對(duì)青光眼濾過(guò)術(shù)后患者的康復(fù)治療作用[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2006，28（2）:75.

5 張舒心，劉 磊.青光眼治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998.230.