肺癌影像學(xué)篩查方法的價(jià)值比較

陳勃江 綜述 李為民 審校

肺癌是目前世界上最常見的惡性腫瘤之一，全球每年約有135萬人被確診為肺癌，120萬人死于肺癌[1]。美國癌癥協(xié)會(huì)（American Cancer Society, ACS）的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示：2002年-2006年，美國男、女性肺癌發(fā)病率分別為86.4/10萬、55.5/10萬，僅次于前列腺癌和乳腺癌，居第2位；而死亡率則為70.5/10萬、40.9/10萬，均居首位[2]。據(jù)此預(yù)測(cè)，2010年美國新發(fā)肺癌22.2萬例，占癌癥患者總數(shù)的15%；死亡肺癌患者15.7萬例，占所有癌癥死亡病例的28%[3]。隨著人口老齡化的加劇，以及生活方式和環(huán)境等因素的影響，我國肺癌發(fā)病率已由20世紀(jì)70年代的第4位上升到第1位，目前仍以年均5%的速度遞增，是城鄉(xiāng)居民的首要死因[4]。近年來，雖然化療、放療、生物治療和外科手術(shù)等各種治療方法不斷發(fā)展，但由于肺癌起病隱匿，大多數(shù)患者就醫(yī)時(shí)已到中晚期，總體5年生存率不容樂觀，僅為15%左右[1]。有學(xué)者報(bào)道非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）Ia期、Ib期、IIa期、IIb期、IIIa期、IIIb期、IV期患者的5年生存率分別為50%、47%、36%、26%、19%、7%和2%[5]；而小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）局限期為15%，廣泛期則降至3%[6]。由此可見，改善肺癌患者預(yù)后的關(guān)鍵在于進(jìn)行行之有效的人群篩查，切實(shí)提高肺癌的早期診斷水平，對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)治療。

一般來說，“篩查”是指通過快捷的檢查方法，在高危人群中發(fā)現(xiàn)無癥狀、但患有某種疾病的個(gè)體。作為肺癌篩查的常規(guī)方法，要求其對(duì)早期病例有足夠的敏感性，能在個(gè)體出現(xiàn)癥狀之前查出肺癌；對(duì)于查出的早期患者給予積極的干預(yù)和治療，能有效降低肺癌病死率；檢查方法簡(jiǎn)便易行且安全可靠，受檢者有良好的耐受性，不出現(xiàn)明顯的損傷及副作用，費(fèi)用合理[7,8]。臨床上，肺癌的診斷方法包括影像學(xué)、血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、纖維支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺、手術(shù)等。血清腫瘤標(biāo)志物的低敏感性，后三者檢查的侵入性和低耐受性等特點(diǎn)，限制了其在肺癌篩查中的應(yīng)用。實(shí)際工作中，肺癌篩查的主要手段是胸部影像學(xué)檢查。

影像學(xué)篩查包括普通胸部X線攝片（chest X-ray radiography, CXR）、數(shù)字化X線攝片（digital radiography,DR）、計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（computed tomography,CT）、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（positron emission tomography, PET）等，本文就各種檢查方法的價(jià)值及比較作一綜述。

1 CXR

CXR簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，是胸部影像學(xué)檢查的基本方法。肺是含氣器官，能在CXR上形成良好的自然對(duì)比，清晰顯示骨性胸廓、心臟和肺野等?？臻g分辨率和密度分辨率是評(píng)價(jià)圖像質(zhì)量的兩個(gè)主要指標(biāo)?？臻g分辨率是指區(qū)分兩個(gè)距離很近的微小物體的能力，以能分辨最小圓孔的直徑（cm或mm）的線對(duì)（LP/cm、LP/mm）來表示；密度分辨率則是指影像中能顯示的最小密度差異，常用兩種組織密度差別的百分比來表示[9]。CXR的密度分辨率低，且成像后灰階和對(duì)比度固定，不能對(duì)感興趣區(qū)進(jìn)行調(diào)節(jié)。這導(dǎo)致CXR對(duì)＜10 mm的病灶、與正常解剖結(jié)構(gòu)重疊及周邊肺野病灶顯示不佳[10]，易造成病灶遺漏，從而影響診斷的準(zhǔn)確性。關(guān)于CXR在肺癌篩查中的價(jià)值，美國國家癌癥研究所（National Cancer Institute, NCI）早在1960年即開展了大規(guī)模的臨床試驗(yàn)進(jìn)行探討。55 034例40歲以上的男性被隨機(jī)分配到試驗(yàn)組和對(duì)照組，前者每6個(gè)月接受一次CXR檢查，共3年；后者僅在3年初、末各進(jìn)行一次CXR檢查。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組診斷肺癌132例，其中58例（43.9%）手術(shù)切除，3年中因肺癌死亡62例，死亡率為0.7/（1 000人·年）；對(duì)照組診斷肺癌96例，28例（29.2%）手術(shù)切除，因肺癌死亡59例，死亡率為0.8/（1 000人·年）。對(duì)照組肺癌死亡率是試驗(yàn)組的1.03倍，即相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk, RR）為1.03，95%CI：0.74-1.42，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該試驗(yàn)提示雖然CXR能提高肺癌篩出率和早期診斷率，但不能有效降低肺癌死亡率[11]。

Manser等[11]納入了4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)CXR肺癌篩查的意義進(jìn)行meta分析。非頻繁CXR篩查組38 635例，629例死于肺癌；頻繁CXR篩查組42 668例，710例死于肺癌，RR=1.11，95%CI：1.00-1.23，即頻繁篩查組肺癌死亡率反而高于非頻繁篩查組。

為了改進(jìn)篩查方式，NCI建立了“早期肺癌協(xié)作組”（The Cooperative Early Lung Cancer Group）開展痰脫落細(xì)胞學(xué)聯(lián)合CXR篩查的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中最為著名的是1971年-1976年的梅奧肺計(jì)劃（Mayo Lung Project）[12]。10 933例45歲以上的吸煙（每天至少1包）志愿者被納入研究?；€篩查中，CXR發(fā)現(xiàn)肺癌患者51例，痰脫落細(xì)胞發(fā)現(xiàn)17例，二者聯(lián)合檢查發(fā)現(xiàn)15例。隨后，9 211例被隨機(jī)分入篩查組和對(duì)照組。篩查組418例，每4個(gè)月接受1次CXR聯(lián)合痰脫落細(xì)胞檢查；對(duì)照組4 593例，每年接受1次相同檢查。隨訪6年后，篩查組和對(duì)照組分別發(fā)現(xiàn)肺癌206例和160例，且篩查組中99例屬于早期，占48.1%，而對(duì)照組僅有51例（31.9%）屬于早期。然而，兩組的肺癌死亡率相近，分別為3.2/（1 000人·年）和3.0/（1 000人·年）。因此，研究者認(rèn)為：每4個(gè)月1次的CXR聯(lián)合痰液細(xì)胞學(xué)檢查與每年1次的篩查相比，并不能降低肺癌死亡率。同期在捷克斯洛伐克進(jìn)行的一項(xiàng)持續(xù)3年的研究[13]的結(jié)果也與之類似。

基于以上研究，學(xué)術(shù)界達(dá)成共識(shí)：CXR不是一種理想的肺癌篩查手段。

2 DR

DR通過特殊的探測(cè)系統(tǒng)，將X線影像信息轉(zhuǎn)換為數(shù)字信號(hào)，經(jīng)過計(jì)算機(jī)處理后得到圖像。與CXR相比，DR具有成像速度快，輻射劑量低，圖像清晰等特點(diǎn)[14]。DR采樣速度達(dá)64幀/s，曝光后6 s即可成像，可實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)檢查，且輻射劑量僅為CXR的數(shù)十分之一。DR空間分辨率為3.6 LP/mm，密度分辨率12 bit-16 bit（密度分辨率在數(shù)字成像系統(tǒng)中用圖像的位深等級(jí)bit表示），遠(yuǎn)高于人肉眼的分辨范圍。此外，DR采用高千伏攝影（80 kv-120 kv），對(duì)肺內(nèi)結(jié)節(jié)病灶穿透性好；圖像后處理功能強(qiáng)大，如窗寬窗位調(diào)節(jié)、病灶放大、反轉(zhuǎn)等，能清晰顯示1 mm-2 mm的細(xì)小支氣管血管影、2 mm-3 mm的孤立非鈣化肺結(jié)節(jié)影及心影后、肺后基底段、膈下肋骨重疊等部位的結(jié)節(jié)及病灶分葉、毛刺等征象[15]，從而降低檢查漏診率，提高肺內(nèi)病變的鑒別診斷能力。Woodard等[16]對(duì)49例患者進(jìn)行胸部DR和CXR檢查，發(fā)現(xiàn)DR較CXR的圖像質(zhì)量更好，能更多地顯示胸部正常解剖結(jié)構(gòu)和肺內(nèi)病變。Gramer等[17]的研究則認(rèn)為DR對(duì)肺部各區(qū)域病變的評(píng)價(jià)與CXR無明顯差異，但對(duì)縱隔病變的顯示，則明顯優(yōu)于CXR。我國學(xué)者蔣磊等[18]選取90例經(jīng)CT證實(shí)有肺部非鈣化結(jié)節(jié)的受試者作為病例組，并以90例無結(jié)節(jié)的健康體檢者作為對(duì)照，均予DR和CXR檢查，結(jié)果顯示：總體結(jié)節(jié)顯示率、隱蔽部位結(jié)節(jié)顯示率及不同大小結(jié)節(jié)顯示率的DR受試者工作特征曲線下面積（area under the receiver operating characteristic curve, AUC）均顯著大于CXR，提示DR在肺部結(jié)節(jié)病灶，尤其是隱蔽部位和微小結(jié)節(jié)的檢查方面優(yōu)于CXR。Bartjan等[19]2006年-2007年對(duì)4 938例個(gè)體進(jìn)行胸部影像學(xué)篩查，診斷肺癌65例，其中55例患者同時(shí)行DR和CT檢查；72例對(duì)照個(gè)體因CT提示肺部非結(jié)節(jié)性病灶而行DR檢查，據(jù)此計(jì)算DR的AUC為0.52-0.69；對(duì)于明顯存在的肺部結(jié)節(jié)，DR提示惡性診斷的敏感度為18%-49%，特異度為92%-100%，而對(duì)于可能存在的結(jié)節(jié)，其敏感度和特異度則分別為36%-73%、82%-99%?？梢?，DR較CXR是一種更好的檢查手段，但其診斷價(jià)值仍比較有限。

3 CT

CT的橫斷面成像有效地消除了前后組織重疊的影響，以更直觀、清晰的方式顯示各部位病灶和正常解剖結(jié)構(gòu)，如胸膜下低密度小結(jié)節(jié)、肺門、后肋膈角等。由于CT的空間分辨率主要取決于檢測(cè)器的孔徑大小、X線管的焦點(diǎn)尺寸及患者與檢測(cè)器的相對(duì)位置等，而CT的檢測(cè)器孔徑多較X線膠片大，因而一般認(rèn)為CT的空間分辨率不及CXR和DR，而密度分辨率則較高，可達(dá)0.5%。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，螺旋CT和多排CT的出現(xiàn)進(jìn)一步提高了CT的診斷價(jià)值。螺旋CT掃描速度快，管球轉(zhuǎn)速達(dá)到0.5亞秒級(jí)，可在15 s內(nèi)完成全肺掃描，使在一次屏氣情況下完成檢查成為可能，避免了受檢者因呼吸運(yùn)動(dòng)而導(dǎo)致的病灶遺漏。有學(xué)者對(duì)39例個(gè)體分別進(jìn)行普通CT和螺旋CT掃描，結(jié)果顯示3例在普通CT上僅發(fā)現(xiàn)單個(gè)結(jié)節(jié)，但在螺旋CT上則有多個(gè)結(jié)節(jié)；39例普通CT共發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)497個(gè)，螺旋CT發(fā)現(xiàn)705個(gè)，平均每例患者結(jié)節(jié)檢出數(shù)分別為（18±4.5）個(gè)和（12.6±3.2）個(gè)，P=0.01；從結(jié)節(jié)大小看，普通CT檢出＜5 mm的結(jié)節(jié)（12.7±3.7）個(gè)，螺旋CT（8.4±2.3）個(gè)，P＜0.05；而5 mm-10 mm結(jié)節(jié)則分別為（2.9±0.9）個(gè)和（2.4±0.8）個(gè)，P＜0.05。此外，4例受檢者在普通CT上出現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，而螺旋CT無1例出現(xiàn)。由此可見，螺旋CT較普通CT有更好的成像能力，更高的結(jié)節(jié)、尤其是小結(jié)節(jié)的檢出水平[20]。然而，隨著CT的推廣應(yīng)用，其X線輻射劑量也受到越來越多的人的重視。研究[21]表明，常規(guī)胸部CT檢查的輻射劑量約為CXR的100倍。國際放射防護(hù)委員（International Commission on Radiological Protection, ICRP）會(huì)認(rèn)為，每增加1 Sv的X線輻射劑量，惡性腫瘤的發(fā)病率就增加5/10萬[21]。如何在保證圖像質(zhì)量的前提下，將輻射劑量減至最低，使人體所接受的放射損害最小，是推廣CT檢查的重要基礎(chǔ)。1990年，Naidich率先提出了“胸部低劑量螺旋CT”（low-dose computed tomography, LDCT）的概念[22]。目前多采用降低管電流（一般為25 mA-50 mA）的方法來降低CT掃描的輻射劑量。CXR的輻射射劑量為0.06 mSv-0.25 mSv，胸部普通CT為3 mSv-27 mSv，LDCT為0.64 mSv-0.8 mSv，低于自然本底水平2.4 mSv，且僅為普通CT的26%，可作為肺癌篩查的常規(guī)方法[21]。此外，多項(xiàng)研究[23-25]表明，LDCT在檢測(cè)肺部小結(jié)節(jié)、磨玻璃影等方面與普通CT相似。

日本、美國、加拿大等發(fā)達(dá)國家早在20世紀(jì)90年代開始就利用LDCT進(jìn)行肺癌篩查。Menezes等[26]對(duì)3 352例50歲以上、吸煙≥30包·年、無腫瘤史的個(gè)體進(jìn)行LDCT篩查，將≥5 mm的非鈣化結(jié)節(jié)或≥8 mm的非結(jié)節(jié)性病灶定義為“陽性”，隨訪4年。共65例被診斷為肺癌，其中53例（82%）為I期或II期，52例（80%）接受手術(shù)治療，LDCT在早期肺癌的診斷中的敏感度和特異度分別為87.7%和99.3%。Seki等[27]1993年納入2 120例肺癌高危個(gè)體行LDCT檢查，83%為吸煙者。在基線篩查中發(fā)現(xiàn)19例肺癌，74%為腺癌，58%的患者為I期；隨訪至2004年，新診斷肺癌57例，63%為腺癌，79%為I期。由美國康奈爾大學(xué)Weill醫(yī)學(xué)院和紐約Presbyterian醫(yī)院1993年發(fā)起、包括7個(gè)國家38個(gè)單位參與的國際早期肺癌行動(dòng)計(jì)劃（International Early Lung Cancer Action Program, ELCAP）是目前關(guān)于LDCT肺癌篩查價(jià)值的最大規(guī)模研究。2007年，Roberts等[28]報(bào)道了加拿大的研究結(jié)果：從2003年1月到2005年12月，1 000例55歲以上、吸煙≥30包*年的個(gè)體自愿接受LDCT檢查和隨訪，隨訪間隔時(shí)間及方法取決于結(jié)節(jié)大小。3年共診斷肺癌20例，19例NSCLC中14例為腺癌或支氣管肺泡癌，4例鱗癌，1例大細(xì)胞癌；其中15例為I期，14例采用手術(shù)治療。同樣，來自意大利Ronchi、Novello及日本Kondo等[29-31]的研究也與之基本一致，均提示LDCT在早期肺癌篩查中有重要意義。

Muralikrishna等[32]近期的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析了6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，總?cè)藬?shù)超過14 000例。結(jié)果顯示：LDCT可以發(fā)現(xiàn)更多的肺癌，尤其是I期及NSCLC，OR值分別為：4.1、3.9和5.5，95%CI分別為2.4-7.1、2.0-7.4和3.1-9.6。

關(guān)于LDCT與CXR的診斷價(jià)值比較，美國國家癌癥研究所（National Cancer Institute, NCI）的一項(xiàng)研究顯示：3 318例重度吸煙者中，1 586例行LDCT篩查，1 550例行CXR檢查。LDCT組影像學(xué)陽性325例（20.5%），53例（3.0%） 行活檢，診斷肺癌30例，肺癌篩出率為1.9%，NSCLC 29例，I期占53.3%（16例）；CXR組影像學(xué)陽性152例（9.8%），15例（1.0%）行活檢，診斷肺癌7例，I期6例。LDCT的肺癌篩出率高于CXR[33]。I-ELCAP提供的一組數(shù)據(jù)顯示：LDCT 篩查出1 000例吸煙者中有233例（23.3%）肺部有非鈣化結(jié)節(jié)，最終27例被診斷肺癌，23例（85%）為I期，26例（96.3%）接受手術(shù)切除，遠(yuǎn)高于Mayo Lung Project的51.1%[12]；受檢者同時(shí)行CXR檢查，僅68例（6.8%）顯示肺部結(jié)節(jié)，7例提示惡性，4例為I期。即：LDCT的肺癌檢出率為2.7%，CXR僅為0.7%，P＜0.05；I期肺癌檢出率LDCT和CXR則分別為2.3%和0.4%，P＜0.05。15例LDCT顯示結(jié)節(jié)直徑≤10 mm的肺癌患者中，僅2例在CXR上被發(fā)現(xiàn)[34]。法國為期2年的隊(duì)列研究[31]也表明：LDCT在284例受試者中檢出6例肺癌（2.1%），顯著高于CXR的0.4%（1/237）。

迄今尚缺乏大規(guī)模臨床研究來比較LDCT與DR篩查價(jià)值。但可以肯定的是：LDCT在肺癌，尤其是早期肺癌的篩查中有重要作用。盡管如此，目前仍無組織推薦進(jìn)行基于人群的LDCT普查，其根本原因在于沒有充分的證據(jù)表明LDCT篩查能有效降低肺癌的死亡率；此外也與LDCT的假陽性率較高，易造成過度診斷有關(guān)。目前關(guān)于LDCT篩查與肺癌死亡率關(guān)系的報(bào)道，較權(quán)威的是2006年發(fā)表在NEJM雜志上的I-ELCAP結(jié)果。1993年-2005年，共有31 567例無癥狀的肺癌高危個(gè)體進(jìn)行了LDCT檢查及隨訪，診斷肺癌484例，412例（85.1%）為I期，預(yù)計(jì)10年生存率為88%，95%CI：84%-91%；302例在診斷后1個(gè)月內(nèi)接受手術(shù)治療，預(yù)計(jì)10年生存率為92%，95%CI：88%-95%。此研究[35]表明LDCT既可提高肺癌的早期診斷率，又可明顯降低肺癌死亡率。一項(xiàng)包括1994年-2004年發(fā)表的12項(xiàng)研究結(jié)果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其中2項(xiàng)是隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，其余10項(xiàng)未設(shè)對(duì)照組。共25 749例高危個(gè)體進(jìn)行了54 342次LDCT掃描，但3項(xiàng)實(shí)驗(yàn)無生存結(jié)果（包括2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)），2項(xiàng)ELCAP研究的2年生存率為100%（只隨訪了2年），僅1項(xiàng)實(shí)驗(yàn)報(bào)道LDCT篩查出的肺癌患者5年生存率為76.2%。為了進(jìn)一步探究LDCT究竟能否有效降低肺癌死亡率，美國NCI從2002年9月開始實(shí)施一項(xiàng)國家肺癌篩查試驗(yàn)（National Lung Cancer Screening Trial, NLST）[36]，該項(xiàng)目對(duì)50 000例高危人群的志愿者進(jìn)行每年1次的LDCT或CXR檢查，直至志愿者因肺癌死亡而終止。此外，荷蘭和比利時(shí)也開展了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照肺癌篩查試驗(yàn)（Dutch-Belgian Randomized Lung Cancer Screening Trial, NELSON）[36]，他們將受試者分為LDCT篩查組和不進(jìn)行篩查的對(duì)照組，持續(xù)10年，至2014年觀察LDCT對(duì)改善肺癌患者死亡率的影響。這些研究成果必將使我們對(duì)LDCT的作用有一個(gè)全新的認(rèn)識(shí)。

部分研究者不贊成LDCT篩查的另一個(gè)理由是LDCT的假陽性率較高。Wilson等[37]對(duì)3 642例個(gè)體進(jìn)行LDCT檢查，基線篩查時(shí)1 477例（40.6%）發(fā)現(xiàn)有肺部結(jié)節(jié)，36例（1.0%）行開胸手術(shù)、胸腔鏡、縱隔鏡等檢查，但均未發(fā)癌；至研究結(jié)束時(shí)，82例行肺葉切除或胸腔鏡檢查的個(gè)體中，28例為良性病變，占活檢者的34.1%。Sone和Reich[38,39]則認(rèn)為LDCT的過度診斷率可達(dá)13%和25%。Muralikrishna等[32]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)也顯示：LDCT的假陽性率比值比（odd ratio, OR）為3.1，95%CI：2.6-3.7，平均每1 000例可發(fā)現(xiàn)235個(gè)假陽性結(jié)節(jié)，3.7例接受不必要的手術(shù)活檢。

據(jù)此，部分學(xué)者反對(duì)開展人群的肺癌LDCT篩查。他們認(rèn)為LDCT所檢出的肺癌，其生物學(xué)行為常為惰性，及時(shí)的治療，包括外科手術(shù)切除，并不能明顯改變疾病的自然病程和患者預(yù)后。他們甚至認(rèn)為LDCT篩查的費(fèi)用、假陽性等危害超過了其帶來的益處，但是這些觀點(diǎn)尚不為公認(rèn)[44]。

盡管LDCT在肺癌篩查中的價(jià)值有待于進(jìn)一步探討，但一般認(rèn)為LDCT是目前肺癌篩查方法中最簡(jiǎn)單、最有效的途徑。ACS建議：高危個(gè)體，尤其是重度吸煙者或有職業(yè)性危險(xiǎn)因素者，應(yīng)在與醫(yī)師充分交流并理解目前LDCT肺癌篩查現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，自主選擇是否進(jìn)行LDCT篩查[40]。

4 PET

PET是一種僅用于臨床20余年的最新影像診斷技術(shù)，屬于發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（emission computed tomography, ECT）。ECT通過探測(cè)放射性藥物在體內(nèi)病變部位與正常組織之間的濃度分布差異而對(duì)病灶進(jìn)行定性診斷。PET的放射性示蹤劑多為由可發(fā)生正電子衰變的核素所標(biāo)記的人體內(nèi)源性代謝物或其類似物，直接參與各種生化反應(yīng)過程。因此，PET又被譽(yù)為“活體生化顯像”。當(dāng)核素發(fā)生衰變時(shí)，產(chǎn)生的正電子在人體很短的范圍（1 mm-2 mm）內(nèi)與周圍組織中的負(fù)電子發(fā)生湮滅，形成一對(duì)γ光子。這兩個(gè)γ光子能量相同，均為0.511 Mev，運(yùn)動(dòng)方向相反，可用兩個(gè)位置相對(duì)的探測(cè)器進(jìn)行符合探測(cè)（coincidence detection），進(jìn)而將信號(hào)送入顯像系統(tǒng)生存PET圖像。由此可見，與前述各種方法不同，PET主要通過探測(cè)正電子放射性核素在體內(nèi)的分布而反映局部組織的代謝情況，實(shí)現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)及生物學(xué)功能的雙重顯像。目前最常用的示蹤劑是18F標(biāo)記的脫氧葡萄糖（18F-fluoro-2-deoxy-d-glucose,18F-FDG）。腫瘤細(xì)胞代謝活躍，18F-FDG作為一種與葡萄糖結(jié)構(gòu)相似的標(biāo)記物注射進(jìn)入體內(nèi)后，在腫瘤細(xì)胞內(nèi)聚集，從而對(duì)病灶進(jìn)行定位和定性診斷。臨床上多采用局部組織單位質(zhì)量所攝取的18F-FDG量與全身平均單位質(zhì)量所攝取的18F-FDG的量之比，即標(biāo)準(zhǔn)化攝取值 （standardized uptake value, SUV），來衡量病灶的代謝水平。一般認(rèn)為肺部結(jié)節(jié)SUV＞2.5則提示惡性。由于在病變?cè)缙?，局部組織尚未出現(xiàn)形態(tài)結(jié)構(gòu)異常之時(shí)，PET即可檢測(cè)到病灶的代謝異常，因此其敏感度和特異度較既往的檢查方法均有明顯提高。丁其勇等[41]對(duì)30例的肺癌患者和30例有肺部良性結(jié)節(jié)的對(duì)照行PET檢查，結(jié)果顯示：PET的敏感度和特異度分別達(dá)86.7 %和90.0%。

但是，由于示蹤劑不僅濃聚于病變部位，而且在示蹤劑參與代謝的相關(guān)器官中也有較高的濃聚，因此，PET所顯示的解剖結(jié)構(gòu)及病灶與鄰近組織的關(guān)系常不甚清楚；而CT則有較高的密度分辨率，能清晰顯示各部位的結(jié)構(gòu)特征。因此，為了充分利用PET和CT的顯像優(yōu)勢(shì)，2000年推出了PET和CT的整合設(shè)備，即PET/CT。Jeonq等[42]回顧性分析了100例個(gè)體的LDCT、PET和PET/CT資料，其中良性病變60例，惡性40例。LDCT、PET和PET/CT的敏感度基本一致，分別為82%、88%和88%；特異度PET/CT最高，為77%，LDCT和PET為66%和71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且PET/CT的AUC也較LDCT和PET明顯增高（P＜0.05）?？梢姡琍ET/CT在肺癌診斷中可以提供較LDCT和PET更精確的信息。

然而，由于PET/CT的空間分辨率較低，對(duì)＜7 mm的病灶難以準(zhǔn)確評(píng)估；且SUV值除了受到病灶本身的代謝水平的影響外，還與病灶大小、部位、受檢者呼吸運(yùn)動(dòng)、血糖水平等因素有關(guān)。因此，一些直徑較小，或分化較好、生長緩慢的結(jié)節(jié)，如支氣管肺泡癌，可能出現(xiàn)假陰性的結(jié)果；而代謝較活躍的炎性病灶、肉芽腫性結(jié)節(jié)等，則可能出現(xiàn)假陽性。Kagna等[43]觀察了93例個(gè)體，其中肺癌35例，8例被PET/CT判斷為陰性；58例對(duì)照中10例被PET/CT判斷為陽性，即PET/CT的假陰性率為22.9%，假陽性率為20.8%，不容忽視。此外，PET/CT昂貴的檢查費(fèi)用，也限制了其在肺癌普查中的廣泛應(yīng)用。目前國內(nèi)外均尚未將PET和PET/CT列為肺癌篩查的常規(guī)項(xiàng)目，主要用于對(duì)X線檢查方法不能確定性質(zhì)的病變的進(jìn)一步檢查及確診肺癌患者的臨床分期、療效評(píng)估等。

5 其他

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，電子計(jì)算機(jī)輔助診斷（computer aided diagnosis, CAD）作為一種“自動(dòng)化”診斷方法逐步在臨床工作中實(shí)施應(yīng)用。目前已開發(fā)出胸DR和LDCT的CAD系統(tǒng)并獲得認(rèn)證。CAD利用專有的信號(hào)軟件，對(duì)圖像進(jìn)行處理和分析，以達(dá)到檢出微小病灶、鑒別病變性質(zhì)、提高診斷準(zhǔn)確性、縮短工作時(shí)間的目的。Sahiner等[45]組織6名放射科醫(yī)師獨(dú)立閱讀85例受檢者的胸部LDCT資料，共檢出241個(gè)直徑3.0 mm-18.6 mm的結(jié)節(jié)。對(duì)于3 mm、4 mm、5 mm和6 mm的小結(jié)節(jié)，6名醫(yī)師結(jié)節(jié)檢出的準(zhǔn)確度為66.1%、72.9%、79.3%和83.8%；結(jié)合CAD，其準(zhǔn)確度則分別上升至70.5%、76.3%、81.0%和86.2%。其中對(duì)于3 mm和4 mm的小結(jié)節(jié)，兩種診斷方法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P分別為0.002、0.020。此外，對(duì)于3 mm的小結(jié)節(jié)，醫(yī)師診斷的敏感度為56%，結(jié)合CAD則提高到67%。Das等[46]的研究也證實(shí)CAD可有效地提高肺部結(jié)節(jié)、特別是小結(jié)節(jié)的檢出率和準(zhǔn)確度。但是，CAD并不是一種完美的診斷手段，居高不下的假陽性率就是突出的問題之一。Roos等[47]的研究顯示醫(yī)師讀片時(shí)平均每個(gè)病例出現(xiàn)1.15個(gè)假陽性結(jié)節(jié)；聯(lián)合CAD診斷則平均每個(gè)病例出現(xiàn)1.45個(gè)假陽性結(jié)節(jié)。此外，CAD的結(jié)果還易受到掃描劑量、患者呼吸運(yùn)動(dòng)、身體扭動(dòng)、心臟搏動(dòng)等因素的影響。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)認(rèn)識(shí)到：CAD并非萬能的“自動(dòng)化”診斷方法，也有其局限性，診斷結(jié)果首先取決于醫(yī)師自己的讀片水平。

磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）雖然是一種先進(jìn)的顯像方法，但其成像的原理及較低的空間分辨率決定了它對(duì)肺部病灶的顯示不夠清晰，一般不用于肺部結(jié)節(jié)的篩查。然而，MRI的密度分辨率較高，且對(duì)血管顯示較清楚，因此可用于甄別肺門或縱膈腫塊與鄰近血管的關(guān)系。近年來開展的MRI功能成像尚在逐步完善之中，或許能為今后的肺癌篩查提供新的手段。

纖維支氣管鏡、支氣管腔內(nèi)超聲（endobronchial ultrasound, EBUS）等檢查可以直視部分病灶，并可獲得病理活檢組織，但其侵入性的特點(diǎn)使之不能作為肺癌普查的方法。

綜上所述，目前尚無一種完全理想的肺癌影像學(xué)篩查方法，各種檢查手段均存在一定的缺陷。學(xué)術(shù)界關(guān)于是否應(yīng)該推廣肺癌篩查亦存爭(zhēng)議。盡管如此，基于已有的研究成果，部分學(xué)者仍建議對(duì)肺癌高危人群進(jìn)行定期的、以LDCT為首選方法的肺癌篩查，以期發(fā)現(xiàn)更多的早期肺癌并給予及時(shí)的治療。