惡性胸腺腫瘤的診斷與治療進(jìn)展

王敬慧 張樹才

作者單位：101149 北京，北京胸科醫(yī)院腫瘤內(nèi)科（通訊作者：張樹才，E-mail: zhangshucai6304@yahoo.com.cn）

胸腺腫瘤包括來源于胸腺上皮細(xì)胞的腫瘤-胸腺瘤和胸腺癌，來源于胸腺淋巴細(xì)胞的霍奇金淋巴瘤及其它淋巴瘤，來源于胸腺內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤-胸腺類癌、燕麥細(xì)胞癌等；此外還包括生殖細(xì)胞腫瘤、胸腺脂肪瘤、胸腺囊腫、轉(zhuǎn)移癌等。胸腺腫瘤中90%為胸腺瘤，其余是胸腺癌、淋巴瘤及類癌等。胸腺瘤在全部成人惡性腫瘤中不足1%，在成人前縱隔腫瘤中約占30%。據(jù)美國國家癌癥研究所報(bào)告，美國胸腺瘤的發(fā)病率為0.15/10萬[1]，我國尚無相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)告。胸腺瘤和胸腺癌的好發(fā)年齡為50歲-60歲，中位年齡為56歲，男性發(fā)病率高于女性，兒童罕見。胸腺腫瘤的病因尚不明確，有些學(xué)者證實(shí)部分患者既往有放射治療、EB病毒感染史。下面將就兩種主要的胸腺腫瘤—胸腺瘤和胸腺癌的診斷與治療等方面的研究進(jìn)展做一綜述。

1 病理

WHO胸腺瘤病理分類法是Rosai領(lǐng)導(dǎo)的專家組于1999年公布的，后于2004年得到修改，是目前應(yīng)用最廣泛的胸腺腫瘤病理分類系統(tǒng)。根據(jù)腫瘤上皮細(xì)胞形態(tài)將胸腺瘤分為A型、B型、AB型，A型由梭形腫瘤上皮細(xì)胞組成，B型由圓形上皮樣細(xì)胞組成，具有二者混合表現(xiàn)的為AB型。按照淋巴細(xì)胞的比例將B型分為B1型、B2型和B3型3個(gè)亞型，B1型富含淋巴細(xì)胞，有少量上皮細(xì)胞；B2型的淋巴細(xì)胞與上皮細(xì)胞比例接近；B3型以上皮細(xì)胞為主，淋巴細(xì)胞稀少。胸腺瘤除了上述分類外，還有幾種罕見腫瘤無法歸納至以上標(biāo)準(zhǔn)分類中，包括小結(jié)節(jié)型胸腺瘤、化生型胸腺瘤、硬化型分類法胸腺瘤等。1999年分類法把胸腺癌定義為C型，2004年刪除了胸腺瘤中C型類別，將胸腺癌另列為一類，胸腺癌表現(xiàn)為明顯的惡性腫瘤細(xì)胞學(xué)特征，有多種組織學(xué)類型，包括低度和高度惡性腫瘤，低度惡性胸腺癌包括鱗狀細(xì)胞癌、粘液表皮樣癌和基底細(xì)胞癌等，高度惡性胸腺癌包括淋巴上皮瘤樣癌、小細(xì)胞癌、肉瘤樣癌、透明細(xì)胞癌、未分化腫瘤等。

A型胸腺瘤占5%-24%，患者就診時(shí)年齡大，中位年齡約為61歲，24%合并重癥肌無力，絕大多數(shù)患者為I期。A型和AB型的生物學(xué)行為與良性疾病相似，AB型占11%-43%。B型常合并重癥肌無力和其它免疫疾病，B1型惡性程度略高于A型、AB型，低于B2型、B3型，是低度惡性腫瘤，占8%-38%。B2型胸腺瘤的惡性程度高于B1型，低于B3型，占4%-46%。B3型以往被定義為分化好的胸腺癌，常無包膜，侵犯縱隔脂肪及鄰近器官，預(yù)后差，占6%-34%。胸腺癌和其它器官惡性腫瘤相似，復(fù)發(fā)率高，生存期短，預(yù)后最差[2]。A型、AB型、B1型、B2型、B3型腫瘤的侵襲性分別為10%-40%、30%-40%、45%-50%、65%-70%、85%-90%，B1型、B2型、B3型侵襲性高，多為III期或IV期疾病[3]。

2 臨床表現(xiàn)

1/3胸腺惡性腫瘤患者表現(xiàn)為無癥狀的前縱隔腫物，多在影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)；1/3表現(xiàn)為局部癥狀，如：咳嗽、呼吸困難、胸痛、咯血、吞咽困難、聲音嘶啞、上腔靜脈壓迫綜合征、膈神經(jīng)麻痹等；還有1/3患者表現(xiàn)為副瘤綜合征，最多見的為重癥肌無力，約30%-50%胸腺瘤患者伴重癥肌無力，而單純性紅細(xì)胞再生障礙、低丙種球蛋白血癥、紅斑狼瘡等約占28%。就診時(shí)胸腺瘤患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移并不常見，最常見的轉(zhuǎn)移部位是胸膜，胸腔外轉(zhuǎn)移不到10%，轉(zhuǎn)移部位有腎、淋巴結(jié)、肝、腦、腎上腺、甲狀腺、骨。與胸腺瘤不同，胸腺癌侵襲性強(qiáng)，就診時(shí)轉(zhuǎn)移常見，轉(zhuǎn)移部位有骨、肺、肝、胸膜和淋巴結(jié)，極少伴有副瘤綜合征[4]。

3 影像學(xué)檢查

近80%胸腺瘤患者在正位胸片上表現(xiàn)為縱隔輪廓異?；蚰[物。胸部增強(qiáng)CT是診斷前縱隔腫物的首選影像檢查方法，CT不僅能顯示病變大小、密度、邊緣，而且能提示病變與胸腔內(nèi)周圍器官包括大血管、肺、心包、心臟、胸膜等的關(guān)系，腫塊內(nèi)鈣化、出血、壞死常提示腫瘤侵襲性高。MRI對(duì)評(píng)價(jià)病變是否侵犯血管更有優(yōu)勢(shì)。Sadohara等[5]回顧性分析了胸腺腫瘤的CT與MRI的表現(xiàn)，在CT和MRI影像上，與低危（A型、AB型、B1型）和高危（B2型、B3型）胸腺瘤相比，胸腺癌多表現(xiàn)為不規(guī)則輪廓、壞死或囊變、不均勻強(qiáng)化、淋巴結(jié)腫大及大血管受侵。MRI影像上，與高危胸腺瘤和胸腺癌相比，包膜完整、分隔、均勻強(qiáng)化在低危胸腺瘤更常見，MRI在顯示包膜、分隔或瘤內(nèi)出血方面優(yōu)于CT。

盡管探討正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（positron emission tomography, PET）對(duì)胸腺腫瘤診斷價(jià)值的研究多是小樣本的，但多數(shù)研究顯示PET能夠區(qū)分胸腺增生和胸腺瘤，也可區(qū)分胸腺瘤和胸腺癌，胸腺癌的標(biāo)準(zhǔn)吸收值明顯高于胸腺瘤。PET攝取值與WHO分類相關(guān)，但不能鑒別侵襲或非侵襲性胸腺瘤，也不能鑒別胸腺瘤和淋巴瘤[6,7]。Inoue等[8]對(duì)46例胸腺腫瘤進(jìn)行了PET檢查，結(jié)果顯示，高危腫瘤的早期和延遲SUV值（分別為6.0、7.4）均顯著高于低危腫瘤（分別為3.2、3.4）。早期SUV值＞4.5支持高危腫瘤，以SUV值4.5為截?cái)嘀?，診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為78.3%、91.3%、84.8%，早期SUV值＞7.1，可區(qū)分胸腺癌與其它類型胸腺瘤。

4 診斷

前縱隔腫物的常見病因包括胸腺瘤、淋巴瘤、甲狀旁腺或甲狀腺腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、結(jié)締組織腫瘤及良性腫瘤等。通過血α甲胎蛋白、β人絨毛膜促性腺激素等標(biāo)志物可鑒別生殖細(xì)胞腫瘤和胸腺瘤。臨床上，多數(shù)情況下需要對(duì)淋巴瘤和胸腺瘤進(jìn)行鑒別，但這兩種疾病鑒別起來較為困難。一般來說，胸腺瘤患者年齡更大，合并相關(guān)免疫異常提示為胸腺瘤；淋巴瘤患者多表現(xiàn)盜汗、發(fā)熱、消瘦和不適等癥狀，體檢時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查淺表淋巴結(jié)，腫塊伴周圍淋巴結(jié)腫大在淋巴瘤多見，可行淋巴結(jié)活檢確診。

當(dāng)發(fā)現(xiàn)前縱隔腫物且懷疑是淋巴瘤或胸腺瘤時(shí)，應(yīng)行活檢以明確診斷。創(chuàng)傷最小的是CT引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢（fine needle aspiration, FNA），但這種方法只能提供細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，難以明確胸腺腫瘤的組織學(xué)分型，更不能鑒別胸腺瘤和淋巴瘤，因此，F(xiàn)NA一般不用于胸腺腫瘤的診斷。CT引導(dǎo)下芯針活檢是確診縱隔腫物的首選方法，它能獲取足夠的組織進(jìn)行組織學(xué)及免疫組化檢查，從而做出準(zhǔn)確診斷，尤其是可鑒別胸腺瘤和淋巴瘤，也比較安全。如果不能進(jìn)行芯針活檢或未確診時(shí)，可考慮行縱隔切開術(shù)或電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery, VATS）活檢。

Yonemori等[9]回顧性分析了CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺對(duì)138例前縱隔腫瘤的結(jié)果，評(píng)價(jià)其對(duì)胸腺上皮腫瘤的診斷價(jià)值，敏感性和特異性分別為91.7%和100%，陽性預(yù)測(cè)值100%，陰性預(yù)測(cè)值94.0%，總準(zhǔn)確率96.4%，經(jīng)皮穿刺和手術(shù)在WHO分類方面的診斷總符合率為79.4%，結(jié)果令人滿意。另有幾項(xiàng)研究報(bào)告經(jīng)皮穿刺的敏感性在44%-83%之間。

5 分期

目前采用最廣泛的胸腺腫瘤分期方法是Masaoka于1981年制定的Masaoka分期法，后于1994年得到修改。修改后的胸腺瘤Masaoka分期系統(tǒng)的定義是：I期：腫瘤局限在胸腺內(nèi)，肉眼及鏡下均無包膜浸潤；II期：IIa期：鏡下有包膜浸潤，IIb期：肉眼可見周圍脂肪組織浸潤，但局限于縱隔胸膜內(nèi)；III期：侵犯周圍器官，IIIa期不侵犯大血管，IIIb期侵犯大血管；IV期：IVa期：胸膜或心包浸潤，IVb期：淋巴或血行轉(zhuǎn)移。I期為非侵襲性胸腺瘤，II期及以上為侵襲性胸腺瘤。

6 治療

手術(shù)、放療和化療是胸腺腫瘤主要的3種治療方法，胸腺癌的治療與胸腺瘤相似。

6.1 手術(shù) 手術(shù)是治療胸腺腫瘤的基石，是最有效的治療方法，所有可能切除的病例均應(yīng)得到專業(yè)團(tuán)隊(duì)的仔細(xì)評(píng)估。對(duì)于可切除的前縱隔胸腺瘤，應(yīng)立即行手術(shù)切除。外科切除至少有10種不同的方式，如：經(jīng)頸部、經(jīng)胸骨、VATS及聯(lián)合術(shù)式等，但是由于缺乏前瞻性研究結(jié)果尚不能證實(shí)哪種方式更好。手術(shù)第一步應(yīng)仔細(xì)檢查縱隔和胸膜腔，肉眼評(píng)估有無包膜受侵、腫瘤周圍和胸膜受侵程度及周圍組織是否受累，注意仔細(xì)探查縱隔胸膜，尤其是后橫膈竇處有無轉(zhuǎn)移。切除范圍包括全部胸腺和周圍縱隔脂肪，手術(shù)完全切除是治愈最重要的因素。近來研究[10]報(bào)告手術(shù)死亡率不超過2%。

I期患者手術(shù)切除率為95%-100%，II期疾病切除也較為容易，完全切除率為85%-100%，其中分類為B2型、B3型和胸腺癌的患者復(fù)發(fā)率高。III期患者完全切除率為65%-80%，即使術(shù)后接受放療，將近50%患者5年內(nèi)會(huì)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)多在胸膜或肺內(nèi)，極少擴(kuò)散至胸腔外。單純手術(shù)不是IVa期胸腺瘤患者的最有效治療，完全切除率僅為30%-40%。近年來的擴(kuò)大手術(shù)范圍治療及多學(xué)科治療模式明顯提高了IVa期患者的生存率，目前資料顯示IVa期患者的5年生存率為40%-78%[11]。一項(xiàng)大樣本的回顧性研究[12]發(fā)現(xiàn)，切除不完全的胸腺癌患者未能從手術(shù)獲益。

6.2 放療 胸腺瘤對(duì)放療敏感，放療在胸腺瘤治療中起著重要作用，包括術(shù)后輔助治療、局部晚期、不可切除及復(fù)發(fā)疾病等的治療。

I期胸腺瘤完全切除后復(fù)發(fā)率極低（0.9%），術(shù)后無需放療。II期胸腺瘤有肉眼包膜、縱隔周圍脂肪侵犯，或胸膜粘連，術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)增加，II期5年生存率為98%，復(fù)發(fā)率為4%。對(duì)于II期患者術(shù)后是否行常規(guī)放療曾存在爭(zhēng)議，迄今為止，越來越多的研究[13-16]證實(shí)完全切除的II期胸腺瘤患者不會(huì)從放療中獲益。而III期、IV期胸腺瘤及胸腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)率高（28%, 34%），術(shù)后應(yīng)行放療以控制局部復(fù)發(fā)。

腫瘤分期是決定術(shù)后是否放療的主要依據(jù)，但還應(yīng)考慮腫瘤的WHO類型。對(duì)于手術(shù)邊緣不足夠大的I期胸腺瘤不推薦放療，但如果為B3型，則應(yīng)行放療。對(duì)于II期患者，B型患者的復(fù)發(fā)率高于A型，B2型、B3型和胸腺癌即使無胸膜的鏡下侵犯，也會(huì)從輔助放療中受益[17,18]，這些患者放療和不放療的縱隔復(fù)發(fā)率分別為0%、36.4%。Utsumi等[19]回顧性分析了324例完全切除的胸腺瘤患者預(yù)后，單純手術(shù)切除后的A型、AB型、B1型患者不需放療，B2型、B3型患者的最佳治療策略尚需探索。如果病灶緊貼鄰近器官，建議行放療以降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于切除不完全的II期、III期患者應(yīng)行術(shù)后放療，控制病灶，降低復(fù)發(fā)率。

僅有幾項(xiàng)小型的研究評(píng)價(jià)了新輔助放療的作用，證實(shí)新輔助放療可使病灶縮小，腫瘤分期降低，從而提高完全切除率，尤其是對(duì)局部晚期患者，但尚無數(shù)據(jù)顯示這種方法對(duì)患者長期生存期的影響，因此，新輔助放療的作用仍存在爭(zhēng)議。

一般來說，術(shù)后胸腺瘤放療的推薦劑量為45 Gy-55 Gy。對(duì)于術(shù)后殘存病灶，劑量可達(dá)60 Gy。目前推薦的放療方法有：三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療，臨床靶區(qū)包括整個(gè)胸腺體積、腫瘤部位、前、上、中縱隔（放療量至50 Gy-55 Gy時(shí)縮野），不推薦預(yù)防性鎖骨上淋巴結(jié)放療。胸腺腫瘤放療的副反應(yīng)包括急性心包炎、肺炎，晚期副反應(yīng)有冠脈疾病及肺纖維化[11]，近來研究[20]報(bào)告3度-4度的放療毒副反應(yīng)發(fā)生率為5%-10%。胸腺癌的放療劑量尚無一致的結(jié)論，多數(shù)研究采用的放療劑量在40 Gy-70 Gy，1.8 Gy/次-2.0 Gy/次。

術(shù)后胸膜腔復(fù)發(fā)是最常見的，因此僅行縱隔放療不全面。為減少胸膜復(fù)發(fā)，有研究在縱隔放療基礎(chǔ)上加整個(gè)單側(cè)胸腔放療（劑量15 Gy），5年無復(fù)發(fā)率和生存率分別為100%、96%，顯著高于僅行縱隔放療患者（74%,66%）（P=0.03），但15%-25%患者出現(xiàn)2度或以上的放射性肺炎，肺毒性明顯增加，單側(cè)胸腔放療可能無法成為常規(guī)[21,22]。

6.3 化療 化療可用于晚期胸腺腫瘤的姑息治療、新輔助化療及復(fù)發(fā)疾病的治療等。在與放療聯(lián)合時(shí)，順序?yàn)樾蜇灮暖?，以免增加治療的毒副反?yīng)。

胸腺瘤對(duì)化療相對(duì)敏感，目前胸腺腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)方案是以順鉑、蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，有PAC、ADOC、PE、VIP等，但哪種化療方案最佳尚未明確。表1、表2介紹了胸腺腫瘤的幾種化療方案。

6.4 綜合治療 綜合治療包括化療、放療、手術(shù)3種方法中2種或3種的聯(lián)合。臨床實(shí)踐證實(shí)，對(duì)于不可切除疾病，放化療聯(lián)合優(yōu)于單一治療，對(duì)殘存疾病或切除不完全的疾病也應(yīng)考慮多學(xué)科綜合治療。對(duì)于局部晚期患者，尤其是III期患者，術(shù)前化療后行手術(shù)、術(shù)后行放療或化療是可行的，多學(xué)科治療能夠提高III期或IVa期胸腺瘤患者的手術(shù)切除率和生存期。Venuta等[33]實(shí)施的一項(xiàng)前瞻性新輔助化療的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示多學(xué)科治療可提高III期患者的遠(yuǎn)期生存率，降低復(fù)發(fā)率。新輔助化療的推薦方案為含順鉑的聯(lián)合方案，術(shù)前治療已成為局部晚期患者治療方案中重要的組成部分。一項(xiàng)多中心II期研究[34]正在評(píng)價(jià)新輔助同步化放療后手術(shù)對(duì)III期或IVa期胸腺腫瘤患者的治療效果。

表 1 幾項(xiàng)胸腺瘤化療的試驗(yàn)結(jié)果Tab 1 Results of several trials about chemotherapy efficacy in thymoma

表 2 幾項(xiàng)胸腺癌化療的試驗(yàn)結(jié)果Tab 2 Results of several trials about chemotherapy efficacy in thymic carcinoma

6.5 靶向治療 當(dāng)前，腫瘤的靶向治療及其靶點(diǎn)的研究是全球的熱點(diǎn)，非小細(xì)胞肺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌等腫瘤的靶向治療已取得了較好的臨床療效，同時(shí)與靶向治療相關(guān)的生物預(yù)測(cè)因素也日益明確。近來一些研究[35-39]報(bào)告了胸腺腫瘤EGFR及c-KIT的表達(dá)及突變情況，胸腺瘤多表達(dá)EGFR而幾乎不表達(dá)c-Kit，EGFR表達(dá)率為71%-94%；胸腺癌則相反，EGFR表達(dá)率低于胸腺瘤，為33.3%-67%，c-Kit表達(dá)率高，為53%-88%，胸腺瘤和胸腺癌EGFR和Kit的突變罕見。

Kurup等[40]采用吉非替尼治療26例既往接受過治療的胸腺腫瘤患者（19例轉(zhuǎn)移性胸腺瘤，7例胸腺癌），250 mg/d，1例部分緩解（partial response, PR），14例疾病進(jìn)展（progressive disease, PD），故作者認(rèn)為吉非替尼對(duì)胸腺腫瘤無效。另一項(xiàng)Bedano等[41]報(bào)告的II期研究采用厄洛替尼聯(lián)合貝伐珠單抗治療18例復(fù)發(fā)的胸腺瘤和胸腺癌，厄洛替尼150 mg/d，貝伐珠單抗15 mg/kg，每3周重復(fù)，11例疾病穩(wěn)定（stable disease, SD）（60%），7例PD（40%），厄洛替尼聯(lián)合貝伐單抗對(duì)胸腺腫瘤的療效也是有限的。Palmieri等[42]報(bào)告西妥昔單抗治療2例胸腺瘤的個(gè)案報(bào)告，2例均獲得PR，免疫組化檢測(cè)EGFR均為陽性。Giaccone等[43]采用伊馬替尼600 mg/d治療7例胸腺腫瘤患者（B3型2例，胸腺癌5例），結(jié)果顯示，2例SD，5例PD，中位進(jìn)展時(shí)間為2個(gè)月，中位生存期4個(gè)月，標(biāo)本檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)c-KIT突變。Bisagni[44]報(bào)告1例經(jīng)多線化療的晚期胸腺癌患者接受索拉非尼治療獲得PR，標(biāo)本經(jīng)PCR測(cè)序顯示c-KIT外顯子17突變。Strobel等[45]報(bào)告有KIT強(qiáng)表達(dá)及KIT外顯子11基因活性突變的1例胸腺癌患者持續(xù)6個(gè)月對(duì)伊馬替尼有效。

盡管胸腺腫瘤存在EGFR和c-KIT過度表達(dá)，但已有的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明靶向治療的療效令人失望，胸腺腫瘤的靶向治療及預(yù)測(cè)因素等還需進(jìn)一步探索。

7 復(fù)發(fā)疾病的治療

胸腺瘤最常見的復(fù)發(fā)部位是胸腔，其次是縱隔。對(duì)于復(fù)發(fā)的胸腺瘤患者，手術(shù)仍然是主要的治療方法。50%-75%的復(fù)發(fā)疾病患者仍可以手術(shù)，其中62%（45%-71%）可行完全切除。復(fù)發(fā)后行完全切除患者的生存期能夠得到延長，5年生存率近72%，不完全切除的患者僅為0-25%[11]。對(duì)于不能手術(shù)的患者，放療是有效的治療方法，有研究報(bào)告接受放療患者的5年生存率為80%。復(fù)發(fā)患者也可行化療，一項(xiàng)評(píng)價(jià)培美曲塞治療復(fù)發(fā)胸腺瘤或胸腺癌的II期研究中，共16例復(fù)發(fā)胸腺瘤和11例胸腺癌入組，在可評(píng)價(jià)的23例患者中，2例完全緩解（complete response, CR），2例PR，均為IVa期胸腺瘤，胸腺瘤患者的中位進(jìn)展時(shí)間是45.4周，胸腺癌患者是5.1周，表明培美曲塞對(duì)復(fù)發(fā)胸腺瘤有一定的療效[46]。Loehrer等[47]采用奧曲肽治療奧曲肽掃描陽性的不可切除或晚期胸腺瘤或胸腺癌患者，在可評(píng)價(jià)的38例患者中，31例曾接受過化療，結(jié)果顯示，2例CR，10例PR，2年生存率為76%，6例胸腺癌或類癌患者無PR。另外文獻(xiàn)報(bào)告紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他濱對(duì)復(fù)發(fā)惡性胸腺腫瘤也有一定的效果[48-50]。

8 預(yù)后因素

多種因素能夠預(yù)測(cè)胸腺瘤患者的預(yù)后。多項(xiàng)研究證實(shí)Masaoka分期是胸腺瘤最重要的預(yù)后因素。完全切除患者的生存期與分期密切相關(guān)，I期、II期、III期、IV期的5年生存率分別為90%-100%、75%-90%、50%-70%、30%-40%，I期、II期、III期、IV期的10年生存率分別為85%-95%、70%-85%、25%-60%、0-15%[3]。完全切除是另一個(gè)預(yù)后因素，完全切除的III期、IV期患者的復(fù)發(fā)率較未完全切除的復(fù)發(fā)率低。WHO分類也是手術(shù)切除后患者獨(dú)立的預(yù)后因素，從A型到C型（胸腺癌），預(yù)后越來越差。大樣本研究及meta分析[51,52]均證實(shí)，A型、AB型、B1型生存率高于B2型和B3型，有明顯差異，A型、AB型、B1型、B2型、B3型的5年生存率分別為100%、93%、89%、82%、71%，A型、AB型、B1型、B2型、B3型的10年生存率分別為95%、90%、85%、71%、40%，胸腺癌5年生存率約為20%-30%[3]。Okumura[53]對(duì)273例胸腺瘤的研究顯示，A型、AB型、B1型、B2型、B3型患者的20年生存率分別為100%、87%、91%、59%、36%。腫瘤大小也是可靠的預(yù)后因素，一項(xiàng)對(duì)馬薩諸塞州總醫(yī)院179例患者的回顧性分析表明，病灶≥8 cm患者的復(fù)發(fā)率顯著增加（分別為1.8%、28%），這些患者更多為III期或IV期，多為B1型而不是A型或AB型。大血管受侵也是獨(dú)立的預(yù)后不良因素。此外，伴重癥肌無力患者的預(yù)后優(yōu)于不伴肌無力的患者，這可能與合并肌無力患者能更早地就診有關(guān)，而且大多數(shù)研究顯示，合并重癥肌無力的大部分患者是I期、II期。單純性紅細(xì)胞再生障礙（5%-10%）可能影響治療的完成，尤其是對(duì)化療影響較大。早期復(fù)發(fā)（＜40個(gè)月）也是預(yù)后不良因素[2]。

9 小結(jié)

盡管胸腺腫瘤發(fā)展相對(duì)緩慢，但仍是一種具有侵襲性的疾病。I期、II期胸腺瘤應(yīng)行手術(shù)切除，部分II期患者可從術(shù)后放療獲益。多學(xué)科綜合治療在III期、IVa期胸腺腫瘤中起重要作用?，F(xiàn)有的多種化療方案中大多數(shù)包括順鉑和蒽環(huán)類藥物。靶向治療尚無令人滿意的療效。今后應(yīng)針對(duì)胸腺腫瘤開展多中心前瞻性臨床研究，探索更有效的治療方法。