精神病治療學(xué)研究進展

方惠玉，唐建良

(浙江省嘉興市康慈醫(yī)院，浙江 嘉興 314500)

目前，精神病已經(jīng)成為困擾社會和家庭的一大難題。減少精神病的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率和安全有效地治療精神病患者已經(jīng)成為社會各界關(guān)注的一個熱點。藥物治療在半個世紀(jì)中取得了長足的發(fā)展，成為治療精神障礙的主導(dǎo)方向之一，而且有助于非藥物治療手段的全面開展?，F(xiàn)就精神病治療學(xué)研究進展綜述如下。

1 藥物療法

藥物療法是精神病的主要治療手段。瑞典衛(wèi)生技術(shù)評估研究所對55個有關(guān)抗精神病類藥品療效的研究進行了評估，結(jié)果表明，相對于安慰劑，抗精神病類藥品在治療精神分裂癥方面有明顯的效果[1]。盡管這些藥物在化學(xué)結(jié)構(gòu)、藥理機制和用途上各不相同，但均在臨床上廣泛應(yīng)用并受到推薦[2]。

1)第1代抗精神病藥物(first－generation antipsychotics，F(xiàn)GAs)

氯丙嗪是第一個問世的酚噻嗪類抗精神病藥物，在20世紀(jì)50年代為首選用藥。氯丙嗪的系統(tǒng)治療可減輕或消除既往被視為頑癥的幻覺、妄想、攻擊、違拗以及退縮、木僵等精神分裂癥癥狀，為其后精神藥物的理論研究和臨床應(yīng)用打下了基礎(chǔ)。由于存在過度鎮(zhèn)靜、錐體外系反應(yīng)、中樞及外周抗膽堿能樣作用、明顯的心血管反應(yīng)、性功能障礙等不良反應(yīng)，在一定程度上應(yīng)用受限，但它對精神分裂癥陽性癥狀及其他精神障礙的精神運動性興奮癥狀具有公認(rèn)的顯著療效，且價格低廉，適合于貧困患者，目前基層醫(yī)院仍在繼續(xù)使用[3]。

非酚噻嗪類如丁酰苯類化合物的代表藥氟哌啶醇，是傳統(tǒng)抗精神病藥物中使用最多的一種，屬于高效低用量的藥物，優(yōu)越性在于其非鎮(zhèn)靜作用，可以連續(xù)注射，使處于高度興奮狀態(tài)的患者得到控制且無內(nèi)臟并發(fā)癥。這種療法被稱為快速神經(jīng)阻斷治療，是臨床控制精神病患者興奮的常用手段。

2)第2代抗精神病藥物(second－generationantipsychotics，SGAs)

SGAs也被稱為“非經(jīng)典”抗精神病藥物，和傳統(tǒng)藥物相比具有較高的效能，對精神分裂癥的陰性癥狀如退縮、思維貧乏、情感淡漠和意向缺乏有一定療效，還能改善患者的認(rèn)知功能障礙，在用量較低的情況下很少產(chǎn)生錐體外系反應(yīng)[4]，長期使用尚無遲發(fā)性運動障礙的報道[5]。20世紀(jì)90年代以來，SGAs相繼問世且被一些國家列為首選藥物。

2004—2006年調(diào)查顯示[6]，精神分裂癥治療最常用的藥物是氯氮平，居精神分裂癥常用藥使用率的首位，且呈逐年上升趨勢。氯氮平屬多受體阻斷作用類的抗精神病藥物，靶癥狀是陽性癥狀、陰性癥狀、認(rèn)知癥狀、情感癥狀、自殺行為和暴力、攻擊行為等。氯氮平是最成熟的SGAs，在過去幾十年的大量對照試驗中，與數(shù)種經(jīng)典抗精神病藥物相比，都已確證其療效完全肯定[7];而延長治療和觀察周期后，在治療依從性和控制復(fù)發(fā)率方面更具明顯的優(yōu)勢[8]。氯氮平至今仍是難治性精神病的首選藥，在減少和延遲精神病患者自殺傾向方面也有突出作用[9]。但因其可致粒細(xì)胞缺乏[10]、心電圖和腦電圖異常[11]等不良反應(yīng)，且接受SGAs治療的患者較接受FGAs的患者糖尿病發(fā)生風(fēng)險高，美國食品與藥物管理局(FDA)于2004年要求在其藥品說明書上注明存在高血糖風(fēng)險的警示語，并要求定期監(jiān)測血糖。有學(xué)者提議，其不宜作為首選的抗精神病藥物[12]。國際上一般也認(rèn)為，氯氮平是用于治療多次復(fù)發(fā)的二線藥物，應(yīng)作為難治性患者的選擇。我國正在制訂的《精神分裂癥治療指南》中，同樣未將氯氮平定為一線藥物，且建議不用于首發(fā)、年輕的精神分裂癥患者。但氯氮平由于起效快、療效顯著、使用方便、價格低廉，且現(xiàn)多在使用中注意監(jiān)測，頗受臨床醫(yī)生青睞，使用量已超過了氯丙嗪。

利培酮(risperidone)是SGAs中的首創(chuàng)藥物。利培酮(維思通)在醫(yī)院的使用率上升最快。低劑量時可阻斷5－羥色胺受體，大劑量時又可阻斷多巴胺受體，對α1，α2和H1受體也具高度親合力。作用特點是在2～6 mg/d治療劑量下對精神分裂癥的陽性癥狀(興奮、攻擊、幻覺、妄想、違拗)和陰性癥狀皆有效，且可改善認(rèn)知功能，利于患者回歸社會，較氯氮平、氯丙嗪更適合于門診患者。因此，隨著臨床醫(yī)師、患者及其家屬對新型抗精神病藥物的認(rèn)識和應(yīng)用，預(yù)計其用量將逐年上升。利培酮雖被認(rèn)為是一種安全有效、不良反應(yīng)少的藥物，但因起效時間需2周，4周后療效才明顯改善[13]，且價格較高、錐體外系反應(yīng)較多，其廣泛應(yīng)用受限。

奧氮平(olanzapine)可作用于多種受體系統(tǒng)，顯示出廣泛的藥理學(xué)活性，對精神病患者的陽性和陰性癥狀均有良好的療效。由于對5－羥色胺等多個受體的阻滯作用，奧氮平幾乎不會出現(xiàn)傳統(tǒng)藥物的常見不良反應(yīng)，極少引起錐體外系反應(yīng)，對血清催乳素水平影響也較小，不會引起粒細(xì)胞缺乏[14]。與其他SGAs相比，可致體重顯著增加，F(xiàn)DA藥物指南認(rèn)為可使體重較基線值增加7%。國內(nèi)外研究證實，在治療劑量范圍內(nèi)使用，奧氮平具有安全、不良反應(yīng)少等特點，且可快速增加劑量，甚至“一步到位”。由于比利培酮安全性更高，奧氮平臨床使用量迅速增加，高昂的藥價也令其迅速取代利培酮成為全球最暢銷的抗精神病藥物。

奎硫平(quetiapine)對多種神經(jīng)遞質(zhì)受體有相互作用。在腦中，奎硫平對5－羥色胺受體具有高度親和力，且大于對腦中D1和D2兩種多巴胺受體的親和力。奎硫平對組織胺受體和腎上腺素能α1受體同樣有高親和力，對腎上腺素能α1受體親和力低，但對膽堿能毒受體或苯二氮受體基本沒有親和力。已有多項隨機對照雙盲研究證實，奎硫平對精神分裂癥療效肯定且副作用較少。奎硫平對多巴胺的影響最小，因此錐體外系反應(yīng)和催乳素增高的幾率極小。與其他SGAs相比，奎硫平對陽性癥狀的控制更好，對住院精神分裂癥急性惡化者的敵對、激越有效，但對陰性癥狀療效較差。喹硫平能明顯改善首發(fā)精神分裂癥患者急性期的生活質(zhì)量，優(yōu)于舒必利，使患者能較早獲得較好的心理、生理和社會適應(yīng)狀態(tài)，更有利于患者早日重返社會[15]。

阿立哌唑(aripiprazole)是一種二氫喹啉酮類抗精神病藥物，在化學(xué)結(jié)構(gòu)式和藥理作用機制上均不同于已上市的其他抗精神病藥物。阿立哌唑的療效是通過D2受體和5－羥色胺1A受體的部分激動以及對5－羥色胺2A受體的拮抗作用共同介導(dǎo)的，故稱為“多巴胺－5－羥色胺系統(tǒng)的穩(wěn)定劑”[16]。自2002年首次在美國上市以來，國外對阿立哌唑進行了大量的臨床研究[17－18]。Meta分析顯示，阿立哌唑與第1代和第2代精神病藥物療效相當(dāng)，并具有較好的安全性及耐受性[19]。阿立哌唑?qū)穹至寻Y的急性期和慢性期均有肯定療效，對精神分裂癥的陽性、陰性、情感、認(rèn)知有較好療效，用于精神分裂癥維持治療能減少復(fù)發(fā)，能較快從其他抗精神病藥物的治療中轉(zhuǎn)來并從中獲益。阿立哌唑耐受性和安全性較好，錐體外系反應(yīng)發(fā)生率明顯低于FGAs，體重增加、糖脂代謝障礙明顯低于SGAs，逐漸受到臨床醫(yī)生的青睞。

帕利哌酮(paliperidone)是利培酮的活性代謝產(chǎn)物9－羥基利培酮，通過對中樞D2受體和5－羥色胺2A受體拮抗的聯(lián)合作用介導(dǎo)，適用于精神分裂癥急性期的治療。帕利哌酮緩釋片是運用獨特的24 h滲透性給藥系統(tǒng)技術(shù)(OROS)的第一個SGAs，具有穩(wěn)定的血藥濃度，使有效的藥物成分快速起效，可全面改善精神分裂癥癥狀。帕利哌酮作為利培酮代謝產(chǎn)物，與利培酮相比更能有效改善精神分裂患者的陽性癥狀、陰性癥狀以及社會功能，安全性較高。帕利哌酮緩釋片治療急性精神分裂癥患者的療效與奧氮平相當(dāng)[20]，并可改善精神分裂癥伴發(fā)失眠患者的睡眠結(jié)構(gòu)及持續(xù)性[21]。帕利哌酮最常見的不良反應(yīng)是靜坐不能和錐體外系反應(yīng)。帕利哌酮緩釋片是唯一被人與社會表現(xiàn)量表(PSP)證明能夠有效控制精神分裂癥狀、改善患者社會功能的新型抗精神分裂癥藥物。由于該藥用于的臨床時間不長，對其療效和不良反應(yīng)尚需進一步觀察。

2 心理社會干預(yù)

近年來，對精神分裂癥的治療已不再局限于應(yīng)用單一的抗精神病藥物，而是將藥物與多元化的心理社會性康復(fù)治療如家庭干預(yù)與支持、社會技能的訓(xùn)練、個體治療與群體治療等結(jié)合起來，以達到更好的療效[22]。研究表明，綜合多項治療方法可以減少患者的藥物需求，降低副作用。綜合治療比傳統(tǒng)的精神病治療方法更經(jīng)濟有效，降低了疾病的復(fù)發(fā)率，減少了醫(yī)療服務(wù)的需要量，使更多的患者恢復(fù)了社會參與能力，能夠從事合適的工作。雖然精神社會治療法不能取代藥物治療，但可以降低藥物的使用劑量。

1)家庭干預(yù)

長期住院的精神分裂癥患者，由于脫離了社會生活，往往進一步導(dǎo)致其精神衰退和社會適應(yīng)能力下降，以至無法重返社會，造成“住院綜合癥”[23]。近年來，人們越來越認(rèn)識到家庭心理干預(yù)對精神分裂癥康復(fù)的重要意義。研究發(fā)現(xiàn)，家庭心理干預(yù)通過對患者和家屬進行干預(yù)，使他們了解有關(guān)精神病的防治知識，認(rèn)識到堅持服藥、與社會多接觸、與家人多溝通的重要性，掌握一些緩沖心理壓力的基本方法，使患者獲得情感上的支持和行為上的示范作用。通過家庭心理干預(yù)，日常生活能力的提高、社會功能的恢復(fù)均較干預(yù)前有顯著性差異(P＜0.02或 P＜0.01)，從而有效地減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)，得到了更多家庭支持，對維持治療、提升康復(fù)信心、恢復(fù)社會功能、減少復(fù)發(fā)具有重要作用。代素平等[23]選擇臨床痊愈的精神分裂癥患者80例，隨機分成兩組。實驗組在抗精神病藥物治療基礎(chǔ)上采取家庭心理干預(yù)，即前2周每周1次，3～8周每2周1次，以后每月1次到患者家中為患者提供護理服務(wù);對照組只按醫(yī)囑服用抗精神病藥物。在干預(yù)前和干預(yù)后第6個月、12個月各評定1次療效。結(jié)果實驗組較對照組復(fù)發(fā)率明顯降低(P＜0.01)，社會功能缺陷程度降低(P＜0.01)，生活自理能力明顯提高(P＜0.01)。Mueser等[24]總結(jié)了11個有關(guān)家庭干預(yù)的隨機臨床試驗，共895例患者，累積計算2年的復(fù)發(fā)/再住院率，結(jié)果單一接受個體家庭干預(yù)或集體治療者為28%，同時接受個體/集體治療者為25.50%，而未接受家庭干預(yù)的患者高達63.60%。該研究者認(rèn)為，家庭干預(yù)的有效時程至少可持續(xù)6個月，對精神分裂癥的結(jié)局有積極的改善。

2)認(rèn)知行為治療

目前，認(rèn)知障礙是精神分裂癥的核心癥狀已達成共識[25]。在精神分裂癥發(fā)病期內(nèi)，認(rèn)知障礙又是一個持久的癥狀。在治療過程中，認(rèn)知障礙影響到患者自知力的恢復(fù)和服藥的依從性。因此，在藥物治療的同時輔以認(rèn)知行為治療，可以幫助患者提高對自身癥狀的認(rèn)識能力，從而強化自知力、改善和提高服藥的依從性，進而提高療效[26]。認(rèn)知行為治療既能改變患者的認(rèn)知，又能通過現(xiàn)實行為改進人際關(guān)系，增進相互間交流和理解，提高自尊水平，增加自我評價和自我接納程度，增強自信心，可作為一種有效的治療手段應(yīng)用于精神科臨床工作中[27]。

3)其他干預(yù)措施

社會技能訓(xùn)練[28]、職業(yè)康復(fù)[29]、太極拳運動療法[30]等對改善患者陰性癥狀、恢復(fù)社會功能及社會適應(yīng)均有一定的效果。

3 結(jié)語

一個多世紀(jì)以來，隨著抗精神病藥物的廣泛應(yīng)用，精神分裂癥患者的預(yù)后和結(jié)局明顯改善，但藥物的療效有其局限性，尤其是對陰性癥狀及患者的社會功能缺陷療效較差，因此有必要采用綜合干預(yù)使患者的整體功能和結(jié)局取得改善，以利于患者早日回歸社會。康復(fù)治療的基礎(chǔ)理論目前尚未完全闡明，其治療方式、內(nèi)容的規(guī)范方面仍在不斷探索中。相信隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和患者對療效期望的提高，綜合性康復(fù)治療作為一個臨床治療手段應(yīng)得到進一步的推廣。

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