LPHP鋼板治療中老年肱骨近端粉碎性骨折25例

趙勝春 趙鋼生 陳紅衛(wèi)

(義烏市中心醫(yī)院,浙江 義烏 322000)

肱骨近端骨折臨床上較常見,占全身骨折的5%,肱骨骨折的50%。文獻(xiàn)報(bào)道只有20%的肱骨近端骨折需要手術(shù)治療[1]。但目前臨床上患者老齡化及損傷機(jī)械力量增大(諸如車禍,高處墜落傷等),肱骨近端骨折呈粉碎性較多。本院2005年12月～2008年2月利用LPHP鋼板切復(fù)內(nèi)固定治療肱骨近端粉碎性骨折共25例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例,男 14例,女11例,年齡55～78歲,平均64歲。按Neer分類標(biāo)準(zhǔn),三部分骨折18例,四部分骨折7例。受傷原因:跌傷10例,交通事故傷11例,高處墜落傷 4例,其中15例術(shù)前在C臂機(jī)透視下復(fù)位失敗而改行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。

1.2 手術(shù)方法 臂叢或加基礎(chǔ)麻醉,仰臥位,患肩墊高取患肩前內(nèi)側(cè)弧形切口逐層切開皮膚、深筋膜沿三角肌和胸大肌間隙鈍性進(jìn)入保護(hù)頭靜脈,翻開三角肌顯露肱骨近端骨折,清除骨折端軟組織和血腫,復(fù)位滿意后先用克氏針固定骨折端起到臨時(shí)穩(wěn)定作用,再用LPHP鋼板固定,鋼板不能放置過高,以免產(chǎn)生肩峰撞擊,固定后用C臂機(jī)透視確定鏍釘不在關(guān)節(jié)腔內(nèi),骨折位置佳后沖洗逐層縫合創(chuàng)口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后麻醉清醒,疼痛緩解,即囑主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后兩周增加被動(dòng)功能鍛煉。康復(fù)鍛煉遵循Neer的康復(fù)原則[2],分三個(gè)階段進(jìn)行:第一階段為術(shù)后第一周:(1)術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后3天:采用藥物治療及局部冰敷等物理治療止痛與消腫。臥床擺放位要求手臂略高過于胸壁水平,避免過多外旋及內(nèi)旋?；颊咴摃r(shí)期避免在無輔具的前提下處于直立位。側(cè)臥位下患側(cè)肩關(guān)節(jié)正中位被動(dòng)前屈,不超過90°;后伸不超過軀干,活動(dòng)過程中禁止肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋?；紓?cè)肘、腕關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng),手抓軟性球;(2)術(shù)后4～7天:可墊毛巾置于患側(cè)上臂下方、腋窩下,患肩呈前屈及部分外展位,避免出現(xiàn)旋前、旋后等動(dòng)作。患肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈不超過120°,后伸不超過軀干,活動(dòng)過程中禁止肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋?；紓?cè)肘、腕、掌關(guān)節(jié)與手指活動(dòng)同前。第二階段為術(shù)后1～2周:建議患者直立位仍間斷使用支持輔具?；技鐐?cè)躺下及起立位下進(jìn)行主動(dòng)-被動(dòng)肩關(guān)節(jié)正中位前屈活動(dòng),不超過120°;活動(dòng)過程中減少過度肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋。繼續(xù)鐘擺樣活動(dòng)?；贾溆嚓P(guān)節(jié)、頸肩部肌群進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。第三階段為術(shù)后中期訓(xùn)練:(1)術(shù)后2～4周:側(cè)躺或直立位下患肩關(guān)節(jié)正中位主動(dòng)前屈,不超過150°;活動(dòng)過程中進(jìn)行適度肩關(guān)節(jié)后伸、內(nèi)旋、外旋。從本期開始可進(jìn)行日常生活功能活動(dòng)。持續(xù)單擺運(yùn)動(dòng);(2)術(shù)后2～3個(gè)月:本階段患肢可進(jìn)行較大范圍活動(dòng)。直立下進(jìn)行患肢肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng),前屈不超過 160°、后伸不超過40°、外展不超過 90°、患肢貼近身體外旋 60°、內(nèi)旋30°。每天可做2～3組,每組 30～50次,以不會(huì)引起劇烈疼痛的活動(dòng)范圍為主?；技绺鱾€(gè)活動(dòng)方向自我牽拉,每天2組,每組20次,每次牽拉維持15秒?？蛇M(jìn)行日常生活活動(dòng),持續(xù)單擺運(yùn)動(dòng),患肢加強(qiáng)肌力訓(xùn)練;(3)術(shù)后6～12個(gè)月:減少軟組織粘連,肩關(guān)節(jié)各方向被動(dòng)牽拉運(yùn)動(dòng),范圍到該方向關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限的適度,在此終末角度稍加力,并維持15秒再放松,每天2～3組,每組20～30次。牽拉運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行熱療10分鐘,康復(fù)鍛煉活動(dòng)后進(jìn)行冰敷。可進(jìn)行肩帶肌群的穩(wěn)定運(yùn)動(dòng),如部分承重的俯臥撐、推墻活動(dòng),每天2組,每組20～30次。進(jìn)行肩順時(shí)針、逆時(shí)針畫圈活動(dòng)等頸肩部肌群主動(dòng)活動(dòng)及大量日常功能活動(dòng)。

1.4 結(jié)果 本組25例均獲得隨訪,隨訪時(shí)間為10～23個(gè)月,平均17個(gè)月,術(shù)后骨折全部愈合,愈合時(shí)間為3.1個(gè)月,按Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)為15例,良為8例,可為2例,優(yōu)良率92%。

2 討 論

2.1 治療方法的選擇 肱骨近端骨折臨床常見,對(duì)于中老年患者來說,骨質(zhì)疏松及摔倒是最大的風(fēng)險(xiǎn)因素。骨折的預(yù)后取決于骨塊移位的程度和肱骨頭血循環(huán)的損傷程度。既往的臨床研究表明,對(duì)Neer二、三部分肱骨近端骨折采用非手術(shù)或切開復(fù)位內(nèi)固定治療效果良好,但對(duì)Neer四部分粉碎性骨折伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、肱骨頭劈裂患者效果較差,肱骨頭壞死發(fā)生率高[3-4]。但目前人工肱骨半關(guān)節(jié)置換在國(guó)內(nèi)開展還處在起步階段,關(guān)于肩關(guān)節(jié)置換的并發(fā)癥較多,諸如感染、松動(dòng)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、假體周圍骨折等,所以本院采用LPHP鋼板切復(fù)內(nèi)固定治療肱骨近端粉碎性骨折,取得了滿意療效。

2.2 手術(shù)中注意情況 肱骨近端骨折后造成骨性解剖結(jié)構(gòu)改變、肩袖功能混亂、二頭肌肌間移位,固定不確定造成骨折畸形愈合,影響肱骨頭血供,肱骨頭壞死等諸多問題。正常三角肌肌力不僅是肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素,更是日后康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ),所以術(shù)中應(yīng)強(qiáng)調(diào)三角肌纖維的保護(hù)及盡量減少軟組織的剝離,注意保護(hù)和修復(fù)肩袖組織。結(jié)節(jié)部的固定與此同時(shí)肩袖的修復(fù)對(duì)肱骨頭獲得必要的血供及對(duì)日后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均有非常重要的意義。治療原則是爭(zhēng)取盡可能保留肱骨頭的血供,保持骨折端的穩(wěn)定,并能早期功能鍛煉。有研究報(bào)告保護(hù)肱骨頭血運(yùn)的內(nèi)固定對(duì)骨折的滿意復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定是可行的[5]。張殿英等[6]臨床研究表明,保護(hù)肱骨近端軟組織及血供、避免骨膜剝離,可充分顯露肱骨頭,取得滿意的骨折復(fù)位效果。

Ruch等[7]通過生物力學(xué)證明鋼板內(nèi)固定是肱骨近端骨折最可靠固定方法之一。LPHP鋼板具有角穩(wěn)定性,鎖定裝置提供了更強(qiáng)的支撐作用及更高的抗拉性,避免鏍釘松動(dòng)及復(fù)位丟失。張磊等[8]報(bào)道LPHP鋼板具有許多肱骨近端骨折內(nèi)固定的特點(diǎn):(1)解剖形設(shè)計(jì),無需預(yù)彎,有利于手術(shù)中骨折的復(fù)位;(2)體積小,手術(shù)創(chuàng)傷小,減少對(duì)軟組織刺激;(3)縫合孔設(shè)計(jì),更方便三、四部分骨折的復(fù)位及固定;(4)鎖定成角穩(wěn)定性,鋼板螺絲孔的內(nèi)螺紋和螺釘?shù)耐饴菁y鎖定形成一種內(nèi)固定支架整體,螺釘具有較好的錨合力和抗拉力,肱骨近端鎖定鋼板通過整個(gè)系統(tǒng)穩(wěn)定性,實(shí)現(xiàn)牢靠固定,肱骨近端鎖定鋼板和骨面不產(chǎn)生壓力,降低了骨膜損傷,保留骨折區(qū)的血供。本組應(yīng)用LPHP鋼板固定治療肱骨近端三、四部分骨折,療效滿意,且由于解剖原因肱骨近端骨折剪切應(yīng)力小,采用LPHP固定可達(dá)到穩(wěn)定的目的,尤其適用于中老年骨質(zhì)疏松患者。

2.3 術(shù)后康復(fù) 早期合理的康復(fù)治療是肩關(guān)節(jié)手術(shù)后不可缺少的步驟。術(shù)前必須與患者溝通,使其認(rèn)識(shí)到康復(fù)治療的重要性。康復(fù)鍛煉遵循Neer的康復(fù)原則,分為三個(gè)階段進(jìn)行。功能鍛煉需要患者樹立充分的信心,逐漸恢復(fù)日常活動(dòng)和非對(duì)抗性的體育鍛煉。應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)最大功能的恢復(fù)要在術(shù)后1年方可進(jìn)行。

作者認(rèn)為對(duì)中老年性骨折及年輕的三、四部分骨折采用LPHP治療能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定早期行功能鍛煉、避免術(shù)后骨折移位和恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能的目的,是一種有效的治療方法。

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