雙腔帶滌綸套長(zhǎng)期留置管在血液透析中的應(yīng)用

陳 楓，樊 勇，梁 莉，黃云劍 ，袁發(fā)煥

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 腎內(nèi)科，重慶 400037）

雙腔帶滌綸套長(zhǎng)期留置管在血液透析中的應(yīng)用

陳 楓，樊 勇，梁 莉，黃云劍?，袁發(fā)煥

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 腎內(nèi)科，重慶 400037）

*本文通訊作者。

血管通路是血液透析治療的必備條件，臨床上因部分患者由于自身血管條件差或經(jīng)多次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)失敗而無(wú)法再行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是比較理想的血管通路[1]。我科2005年5月～2009年3月對(duì)126例患者進(jìn)行雙腔帶滌綸套長(zhǎng)期留置管置入術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

126例中男 67例、女59例；年齡18～76歲，平均56±17歲。其中慢性腎炎69例、糖尿病腎病36例、高血壓腎病16例、多囊腎4例、急進(jìn)性腎炎1例。這些患者因表淺靜脈栓塞、動(dòng)脈硬化、內(nèi)瘺管阻塞、自體血管過(guò)細(xì)、內(nèi)瘺狹窄等原因，無(wú)法再建立內(nèi)瘺術(shù)而改用雙腔帶滌綸套長(zhǎng)期留置管。

采用美國(guó)Quinton公司Permcath生產(chǎn)，型號(hào)為13.5Fr的帶滌綸套雙腔導(dǎo)管，由柔軟硅橡膠材料制成；長(zhǎng)36cm，滌綸套至尖端19cm，動(dòng)靜脈端口相差2.5cm；外接管上印有動(dòng)靜脈管腔容量。

1.2 置管方法

首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈[2]，患者平臥位，肩后墊枕，頭后仰15°～30°并轉(zhuǎn)向左側(cè)，于胸鎖乳突肌三角的中下部為穿刺點(diǎn)，應(yīng)用seldinger技術(shù)置入導(dǎo)絲后，在體表標(biāo)記確定皮下隧道位置及隧道開(kāi)口處，用手術(shù)刀切一0.5cm切口，鈍性分離，用隧道牽引針牽引導(dǎo)管由該切口進(jìn)入皮下隧道達(dá)穿刺點(diǎn)，并采用撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管置管法將導(dǎo)管置入頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)管頂端置于右心房或上腔靜脈與右心房的交界處。皮下遂道約9～10cm，滌綸套距皮膚出口2～3cm，隧道內(nèi)導(dǎo)管必須要保持良好的弧度，以免導(dǎo)管打折。將導(dǎo)管送入上腔靜脈根部反復(fù)抽試血流良好，再分別在動(dòng)靜脈端管腔內(nèi)充滿1∶1肝素鹽水，蓋上肝素帽。最后縫合切口，固定導(dǎo)管位置于右側(cè)胸部，以備透析使用。

1.3 導(dǎo)管的使用和維護(hù)

置管后d2開(kāi)始透析。如需急診透析，亦可立即使用，但易發(fā)生局部滲血及皮下血腫。每次透析時(shí)用碘伏消毒隧道出口及導(dǎo)管的動(dòng)靜脈接頭，用無(wú)菌注射器將導(dǎo)管內(nèi)肝素鹽水抽出，然后連接上動(dòng)靜脈透析管路，開(kāi)始透析。透析期間動(dòng)靜脈接頭處用無(wú)菌敷料覆蓋，透析結(jié)束后每側(cè)導(dǎo)管內(nèi)分別注入1∶1肝素生理鹽水1.5ml，無(wú)菌肝素帽封口，無(wú)菌紗布包扎。每2～3個(gè)月預(yù)防性應(yīng)用尿激酶封管1次。具體方法：5～10萬(wàn)U尿激酶加0.9%氯化鈉注射液3～5ml分別注入導(dǎo)管的動(dòng)、靜脈腔內(nèi)，保留15～20min后抽出，再用肝素生理鹽水封管。

1.4 并發(fā)癥及處理

（1）血流量不足：可能為導(dǎo)管位置不佳緊貼血管壁或?qū)Ч苻D(zhuǎn)彎處角度過(guò)小引起，經(jīng)適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管位置后可好轉(zhuǎn)，可切開(kāi)滌綸套位置皮膚游離滌綸套后適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管，直至動(dòng)靜脈兩端均血流通暢為止，用線將滌綸套固定于皮下，縫合并包扎。若置管很長(zhǎng)時(shí)間后出現(xiàn)血流量不足，可能與管腔內(nèi)血栓或纖維蛋白鞘形成有關(guān)。濃肝素封管是防止血栓形成的重要措施。血栓形成需溶栓治療。具體方法為可5萬(wàn)～15萬(wàn)U尿激酶加生理鹽水3～5ml分別注入帶滌綸套雙腔導(dǎo)管動(dòng)靜脈腔內(nèi)，保留15～20min，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，若一次無(wú)效，可重復(fù)進(jìn)行[3]。（2）導(dǎo)管感染：透析開(kāi)始1～2h出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)燒、血培養(yǎng)陽(yáng)性等癥狀時(shí)，在排除其他原因后可考慮導(dǎo)管感染。每日給予肝素+抗生素封管+全身抗生素應(yīng)用，可有效控制導(dǎo)管的相關(guān)感染?？股鼐植糠夤軕?yīng)連續(xù)使用3～5次；抗生素全身應(yīng)用連續(xù)3～7d。若經(jīng)過(guò)上述處理仍然未能得到控制，應(yīng)該拔除導(dǎo)管。（3）導(dǎo)管脫落：管路自行脫落2例，均再次成功置入雙腔帶滌綸套長(zhǎng)期留置管。

2 結(jié)果

2.1 置管手術(shù)情況

共行雙腔帶滌綸套長(zhǎng)期留置管置入術(shù)126例，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置管118例，其中5例為超聲引導(dǎo)下穿刺置管；超聲檢查提示右側(cè)頸內(nèi)靜脈狹窄或堵塞8例，經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管。所有患者手術(shù)經(jīng)過(guò)均順利，術(shù)中未見(jiàn)明顯心率失常，無(wú)局部出血、血腫及周圍組織損傷等并發(fā)癥。3例術(shù)后出現(xiàn)隧道出口滲血，予隧道出口皮膚縫合、隧道外加壓包扎后無(wú)再滲血。

2.2 導(dǎo)管使用情況

76例患者置管結(jié)束后即開(kāi)始血透治療，治療過(guò)程中無(wú)明顯局部出血、血腫等，血流量保持在200～300ml/min。126例患者中因其它原因死亡11例，行腎移植6例，改腹透治療4例，血流下降或堵管15例。其中10例經(jīng)尿激酶溶栓、濃肝素封管治療有效繼續(xù)行血液透析：其中5例溶栓失敗，無(wú)法行血液透析拔管。管路自行脫落2例，均再次成功置入雙腔帶滌綸套長(zhǎng)期留置管。管路感染16例，均行血細(xì)菌培養(yǎng)，其中金黃色葡萄球菌感染9例、表皮葡萄球菌感染4例、綠膿桿菌感染3例，經(jīng)抗感染治療無(wú)效拔管10例，90例在正常應(yīng)用。雙腔帶滌綸套長(zhǎng)期管留置時(shí)間最短1個(gè)月，最長(zhǎng)37個(gè)月，目前仍在應(yīng)用。

3 討論

雙腔帶滌綸套長(zhǎng)期留置管的優(yōu)點(diǎn)有：質(zhì)地柔軟，導(dǎo)管開(kāi)口在頂端，不易發(fā)生附壁現(xiàn)象；動(dòng)靜脈開(kāi)口位置相距較遠(yuǎn)，血液再循環(huán)量少；留置位置較深，近心房，可保證血流量；帶滌綸套、有皮下段，可減少感染機(jī)會(huì)和導(dǎo)管脫落；不需成熟時(shí)間、不需反復(fù)靜脈穿刺；頸部可自由活動(dòng)，不影響美觀，患者順應(yīng)性好；非透析時(shí)不增加心臟額外負(fù)擔(dān)，無(wú)心肺再循環(huán)等[4]。文獻(xiàn)報(bào)道，雙腔帶滌綸套長(zhǎng)期留置管的透析效果及導(dǎo)管重復(fù)循環(huán)率均與內(nèi)瘺無(wú)明顯差異[5，6]。對(duì)于需長(zhǎng)期血液透析、老年、糖尿病腎病患者等因自體血管條件差，無(wú)法建立有效血管通路的患者，雙腔帶滌綸套長(zhǎng)期留置管不失為一種安全、有效、快速建立血管通路方法。

總之，雙腔帶滌綸套長(zhǎng)期留置管是一個(gè)很好的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的補(bǔ)充形式。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)操作中的無(wú)菌觀念是減少感染、延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命的關(guān)鍵。

[1]Xue JL，Dahl D，Ebben JP，et al.The association of initial hemodialysis access type with mortality outcomes in elderly medicare ESRD patients[J].Am J Kidney Dis，2003，42（5）：1013-1019.

[2]葉朝陽(yáng).帶滌綸套中央靜脈留置導(dǎo)管的選擇應(yīng)用于并發(fā)癥防治[J].中國(guó)血液凈化，2007，6（7）：365-368.

[3]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué) [M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2003.102-107.

[4]Abdulrahman SI，Mueilo SH，Bokhary HA，et al.A prospective study of hemodialysis access related bacterial infections[J].J Infect Chemther，2002，8（3）：242-246.

[5]周再生，葉晴，陳小紅，等.深靜脈留置導(dǎo)管與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的重復(fù)循環(huán)率對(duì)比研究及其對(duì)透析充分性的影響[J].華中醫(yī)學(xué)雜志，2002，26：307.

[6]葉朝陽(yáng)，付文成，戎殳，等.長(zhǎng)期深靜脈留置雙腔導(dǎo)管血液透析的臨床應(yīng)用[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2004，13：231.

2009-07-01

2009-09-07