射頻消融治療房室結(jié)折返性心動(dòng)過速伴Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯1例

鄭 磊,李學(xué)文,劉向東,王 群,吳 萍,呂吉元

房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(PSV T)的一種類型,是臨床上較常見的一種心律失常類型。射頻消融術(shù)(RFCA)是根治PSVT的有效方法,治療AVNRT具有成功率高、創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),目前已成為有癥狀的AVNRT病人的主要治療方法。我院于2009年6月18日成功為1例AVNRT合并Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)的病人行射頻消融術(shù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資 料

病人,女,74歲,主因“發(fā)作性心悸 20年,加重 2個(gè)月入院”。既往有高血壓病病史30余年,有高血壓病家族史。診斷為:心律失常,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,高血壓病3級(jí),極高危險(xiǎn)組。病人入院前于外院行食道電生理檢查,診斷為:房室折返性心動(dòng)過速,發(fā)作時(shí)心率104/min。術(shù)前常規(guī)行心電圖檢查示Ⅰ度AVB。

2 心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)

常規(guī)消毒、鋪巾,1%利多卡因局部麻醉,穿刺右頸內(nèi)靜脈,送入冠狀竇電極,穿刺右股靜脈,送入His電極及心室電極。常規(guī)行心內(nèi)電生理檢查,示房室結(jié)雙徑路并房室結(jié)折返性心動(dòng)過速。心動(dòng)過速呈現(xiàn)為兩種不同頻率交替出現(xiàn),且腔內(nèi)圖示心動(dòng)過速時(shí)呈V波在前、A波在后的V-A阻滯圖形。撤出His電極,應(yīng)用肝素2 000 U后送入大頭導(dǎo)管,采用中位法消融慢徑,以20 W～30 W放電416 s,術(shù)后電生理檢查未見房室結(jié)跳躍現(xiàn)象,未誘發(fā)心動(dòng)過速,且文氏點(diǎn)由術(shù)前500 ms變?yōu)樾g(shù)后380 ms,2:1阻滯點(diǎn)由術(shù)前的380 ms變?yōu)樾g(shù)后的300 ms,消融成功,房室結(jié)傳導(dǎo)功能改善。由于病人術(shù)前存在Ⅰ度AVB,且消融房室結(jié)時(shí)間較長(zhǎng),為預(yù)防術(shù)后房室結(jié)水腫引起Ⅲ度AVB,術(shù)后地塞米松應(yīng)用3 d。術(shù)后病人行心電圖檢查仍存在Ⅰ度AVB。

3 討 論

經(jīng)10余年的臨床應(yīng)用,射頻消融治療AVNRT可獲得非常好的臨床療效,而且消融慢徑已成為公認(rèn)的安全有效的術(shù)式。國(guó)內(nèi)1991年—1999年先后兩次注冊(cè)總匯射頻消融快速性心律失常的資料,1991年—1995年注冊(cè)7 010例,其中AVNRT為2 542例(36.3%),消融成功率為97.6%。1995年—1999年第2次注冊(cè)病例24 343例,AVN RT為6 746例(27.7%),成功率為98.6%,復(fù)發(fā)率為 2.7%,并發(fā)癥發(fā)生率為 1.0%[1]。從上述注冊(cè)資料和經(jīng)驗(yàn)較豐富的醫(yī)療中心的資料分析,AVNRT消融治療的總成功率可達(dá)95%～100%,雖有一部分病例復(fù)發(fā),但第2次手術(shù)的成功率仍較高,而且少有并發(fā)癥。

AVNRT消融治療的途徑是經(jīng)股靜脈插管,消融部位是房室交界區(qū),因此主要并發(fā)癥有房室傳導(dǎo)損傷,肺靜脈栓塞和穿刺并發(fā)癥,房室傳導(dǎo)損傷是最常見的并發(fā)癥。主要有:①一過性房室傳導(dǎo)阻滯。多發(fā)生在放電中,極少數(shù)病人發(fā)生在放電結(jié)束后,可表現(xiàn)為:交界心律伴VA阻滯、AV間期延長(zhǎng)和阻滯、快速交界心律或心動(dòng)過速;②阻滯快徑引起Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。③永久性Ⅲ度AVB,是射頻消融治療AVNRT難以完全避免的嚴(yán)重并發(fā)癥。

該例病人術(shù)前心電圖檢查示有Ⅰ度AVB,說明該病人的快徑傳導(dǎo)也存在一定的問題,房室交界區(qū)的傳導(dǎo)不穩(wěn)定,因此在術(shù)中誘發(fā)心動(dòng)過速的時(shí)候有兩種不同的頻率出現(xiàn)。且心動(dòng)過速發(fā)作的時(shí)候,由于H-V間期正常而A-H間期延長(zhǎng),出現(xiàn)V波在前、A波在后,有別于房室傳導(dǎo)功能正常者心動(dòng)過速時(shí)的圖形。由于病人的快徑傳導(dǎo)也存在問題,我們?cè)谙诼龔降臅r(shí)候采用中下位法,采用較低的瓦數(shù),減少連續(xù)放電時(shí)間,嚴(yán)密觀察心電圖,防止對(duì)快徑進(jìn)一步造成不可逆的損傷。經(jīng)過消融,雖然病人術(shù)后仍存在Ⅰ度AVB,但沒有因消融房室結(jié)而導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯的進(jìn)一步加重。

[1]胡大一,李瑞連.第二次全國(guó)射頻導(dǎo)管消融治療快速性心律失常資料總匯[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2000,14:42-43.