84例再次心臟手術(shù)大出血的危險(xiǎn)因素分析

李洪銀,張明奎,潘廣玉,徐忠華,奚吉成,薛 輝,吳清玉

隨著心臟外科的廣泛開展及相關(guān)技術(shù)的進(jìn)步,接受二次甚至多次心臟手術(shù)的病人數(shù)量在逐漸增加。如何降低再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),尤其是再次開胸所致大出血的風(fēng)險(xiǎn),是提高再次心臟手術(shù)成功率的重要保證。2004年4月—2007年3月,我院共對(duì)84例病人實(shí)施再次心臟手術(shù),取得了滿意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病人84例,占同期手術(shù)的7.0%,其中男38例,女46例;年齡1.3歲～68歲(31.5±9.2)歲;體重7.5 kg～93 kg(36.7 kg±12.1 kg);本次手術(shù)距上次手術(shù)時(shí)間0.8年～26年(4.2年±2.8年);心功能Ⅱ級(jí) 22例,Ⅲ級(jí)41例,Ⅳ級(jí)21例;第2次手術(shù)79例,第3次手術(shù)4例,第5次手術(shù)1例。其中先天性心臟病術(shù)后再次手術(shù)56例,瓣膜性心臟病及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后再次手術(shù)28例。本組中5例病人首次手術(shù)也是在我院完成的,包括單心室Glenn術(shù)后再次行全腔靜脈-肺動(dòng)脈連接術(shù)(TCPC)3例,肺動(dòng)脈閉鎖(PAA)行體-肺(B-T)分流術(shù)后再次行根治術(shù)1例,Rastelli術(shù)后室間隔缺損(VSD)殘余漏再次行VSD殘余漏修補(bǔ)術(shù)1例。其余的病人首次手術(shù)在外院完成。

1.2 方法 手術(shù)均在全身麻醉、體外循環(huán)下進(jìn)行。主要采用前正中切口進(jìn)胸,2例病人采用右側(cè)切口完成手術(shù),1例為主動(dòng)脈瓣及二尖瓣替換術(shù)(BVR)術(shù)后左房血栓清除術(shù),1例為矯正性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、Rastelli術(shù)后三尖瓣關(guān)閉不全(T R)的病人再次行三尖瓣替換術(shù)(TVR)。

絕大部分再次手術(shù)的病人,與上次手術(shù)切口相同,仍經(jīng)前正中切口進(jìn)胸。常規(guī)行右側(cè)股動(dòng)脈區(qū)皮膚消毒、鋪無菌巾,備用。全部使用搖擺鋸劈胸骨。使用電凝逐步游離胸骨后以及需要顯露的心臟、大血管表面的粘連組織。對(duì)于右心房室顯著擴(kuò)大的5例病人,在劈胸骨前首先游離出右側(cè)股動(dòng)脈、靜脈并套阻斷帶。對(duì)于另2例右心房室重度擴(kuò)大的病人,直接經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈插管后劈胸骨,確保在需要時(shí)快速補(bǔ)充血容量或進(jìn)行心肺轉(zhuǎn)流。上述2例經(jīng)右側(cè)切口完成的手術(shù),都是經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈插管,其中1例同時(shí)行股靜脈插管。開胸后,仔細(xì)游離出升主動(dòng)脈,經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注心肌保護(hù)液,順利完成了手術(shù)。

2 結(jié) 果

全組84例病人:術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重出血4例,均止血成功;其中83例手術(shù)成功,占98.8%。全組僅死亡1例,死亡率1.2%。死亡原因?yàn)榉逅穆?lián)征肺動(dòng)脈發(fā)育差行中心性分流術(shù)后左肺動(dòng)脈閉塞,擬再次行B-T分流術(shù),術(shù)中因低心排血量綜合征(LCOS)無法停止輔助循環(huán)。

全組共有4例病人術(shù)中發(fā)生較嚴(yán)重的出血。其中3例為BVR或MV R后T R再次行TV R的病人,右心房室顯著擴(kuò)大,損傷部位均為右心室前壁,破口大小為1.0 cm～3.0 cm,損傷原因?yàn)槔^損傷 2例,胸骨鋸損傷1例;另一例為 Rastelli術(shù)后外通道狹窄擬更換外通道,因外通道位于胸骨正后方且與胸骨緊密粘連,劈胸骨時(shí)未發(fā)生損傷,在以電凝游離粘連時(shí)損傷了外通道近端的人工血管。上述病人中的3例立刻經(jīng)預(yù)先游離好的右側(cè)股動(dòng)、靜脈插管,經(jīng)損傷處置入另一根靜脈引流管,同時(shí)進(jìn)行心肺轉(zhuǎn)流,繼續(xù)游離粘連,修補(bǔ)右心室的損傷并完成手術(shù)。另外一例助手以手指壓住右心室損傷處控制出血,術(shù)者繼續(xù)游離粘連,修補(bǔ)損傷處后繼續(xù)完成手術(shù)。

3 討 論

再次心臟手術(shù)病人心臟及心包周圍粘連嚴(yán)重,解剖困難,手術(shù)時(shí)間長,手術(shù)危險(xiǎn)性明顯增加。手術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)是開胸所致心臟及大血管的損傷及出血[1]。由于原來心臟病的種類及再次手術(shù)原因的不同,再次手術(shù)開胸時(shí)需要注意的要點(diǎn)也是不同的,現(xiàn)分述如下。

再次三尖瓣手術(shù),主要為瓣膜性心臟病、主動(dòng)脈瓣及BVR或MVR后以及先心病尤其Ebstein畸形術(shù)后TR需要再次行三尖瓣成形術(shù)(TVP)或TVR。這兩類疾病在病理基礎(chǔ)、心功能狀態(tài)、全身狀況及肺動(dòng)脈高壓的程度等方面有明顯差異,但在再次手術(shù)時(shí)開胸的風(fēng)險(xiǎn)方面是一致的,即右心房、右心室嚴(yán)重?cái)U(kuò)大,心臟與胸骨后的粘連范圍大且較嚴(yán)重,開胸時(shí)易損傷右心室。這類病人右心功能很差,肝淤血較重,所以凝血機(jī)制不全。術(shù)前需要充分的強(qiáng)心、利尿及改善全身狀況等對(duì)癥治療;并注意停用可誘發(fā)出血的藥物,如阿司匹林、華法林、肝素及非甾體抗炎藥。有3例再次TVR的病人開胸時(shí)損傷了右心室。對(duì)于這類病人采用右側(cè)開胸入路,經(jīng)股動(dòng)脈或升主動(dòng)脈插管也是一種可供選擇的方法。本組中1例TVR的病人就是采用右側(cè)切口,經(jīng)股動(dòng)、靜脈插管完成的手術(shù)。

上次手術(shù)為Glenn或 B-T分流等減狀手術(shù),本次擬行TCPC或相應(yīng)的矯治術(shù)。這類病人多為單心室(SV)、PAA等復(fù)雜畸形,其升主動(dòng)脈位置往往靠前,與胸骨粘連緊密。在劈胸骨時(shí)必須注意切勿損傷升主動(dòng)脈,否則將導(dǎo)致致命的大出血。Rastelli術(shù)后外通道再狹窄的病人在更換外通道時(shí),其升主動(dòng)脈和外通道往往位于胸骨后方,與上述病人具有同樣的風(fēng)險(xiǎn)。本組中2例Rastelli術(shù)后擬更換外通道的病人中有1例發(fā)生了較明顯的出血,在劈開胸骨后用電凝游離粘連時(shí)損傷了外通道近端的人工血管。幸運(yùn)的是胸骨已劈開,比較易于控制出血,手術(shù)得以完成,病人恢復(fù)順利。

再次冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)術(shù)前要結(jié)合原手術(shù)記錄及本次冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果,確定本次需要旁路移植的靶血管,同時(shí)明確上次橋的走行、位置及通暢情況以及升主動(dòng)脈的粥樣硬化及鈣化情況。并對(duì)心功能及合并疾病(如高血壓、糖尿病及慢支等)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整及治療。術(shù)中要注意通暢的橋血管的保護(hù),避免過度牽拉通暢的靜脈橋,以防止粥樣硬化斑塊脫落引起栓塞[2]。游離狹窄的靜脈橋,可先游離橋的近端,后游離遠(yuǎn)端,直到游離出靶血管,并確定本次吻合的位置。游離過程中要注意心電圖的變化。其他再次手術(shù)的病人。根據(jù)本組病人的資料,主要是VSD術(shù)后殘余分流、瓣膜成形術(shù)后再次瓣膜失功、瓣膜替換術(shù)后瓣周漏、先天性心臟病術(shù)后瓣膜關(guān)閉不全等。這類病人中的絕大部分心房、心室及大血管位置關(guān)系正常,并且右心系統(tǒng)擴(kuò)大不嚴(yán)重,與胸骨后的粘連相對(duì)較輕,只要術(shù)中仔細(xì)操作,其再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)來說是比較低的[3]。本組中有1例左房黏液瘤(LAM)第四次復(fù)發(fā)而行第五次LAM摘除術(shù)的病人,我們?nèi)匀徊捎们罢星锌?手術(shù)經(jīng)過順利,病人痊愈出院。

對(duì)于所有再次心臟手術(shù)的病人,首先,術(shù)前必須認(rèn)真閱讀病人的胸部正位、側(cè)位X線片及心臟超聲,必要時(shí)結(jié)合心血管造影、心臟CT或磁共振等以明確心臟病變情況及心臟、大血管與胸骨后的粘連情況,這是防止發(fā)生較嚴(yán)重的心血管損傷的前提條件。第二,劈胸骨應(yīng)使用搖擺鋸,術(shù)者應(yīng)熟悉所使用的搖擺鋸的性能,這也是降低劈胸骨時(shí)發(fā)生心臟、大血管損傷的一個(gè)主要方面。用搖擺鋸劈開胸骨的后骨板時(shí)更要謹(jǐn)慎,防止胸骨鋸直接損傷心臟。第三,對(duì)于右心房表面心包粘連比較重的病人,可以不游離這部分粘連,采用心包外途徑插上、下腔靜脈引流管并套阻斷帶,這樣可以減少術(shù)中出血及術(shù)后滲血,但要注意勿損傷隔神經(jīng)。術(shù)中需要準(zhǔn)備:①自體血液回收機(jī)?？梢詼p少庫血的輸入,節(jié)省醫(yī)療支出,降低病毒感染的機(jī)會(huì)[4];②無菌體表除顫電極板。在心臟表面的粘連未充分游離前,一旦發(fā)生室顫,可以立即除顫。在本組病人中有3例術(shù)中使用過體表除顫,均復(fù)蘇成功,痊愈出院;③要充分準(zhǔn)備血小板及庫血。

總之,術(shù)前了解每個(gè)病人的心臟畸形特點(diǎn),嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,充分調(diào)整病人的心功能及治療合并的疾病,術(shù)中的精細(xì)操作,能夠減少或避免再次心臟手術(shù)開胸過程中嚴(yán)重的心臟及大血管的損傷。這是提高再次心臟手術(shù)安全性及成功率的關(guān)鍵。

[1]吳清玉.心臟外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2003:535-536.

[2]Groth H,Kawata T,Mizuguchi K,et al.Port-acces coronary artery bypass grafting:Technique and compartive results[J].Ann T horac Surg,1999,68:1506-1508.

[3]Goldsmith IR,Lip GY,Paxel RL,et al.A prospective study of changes in the quality of patients following mitral wave repair and replacement[J].Eur J Cardiothorac Surg,2001,20(5):949-955.

[4]Levy JH,Pifarre R,Schaff HV,et al.A multicenter,double-blind,placebo-controlled trial of aprotinin for reducing blood transfusion in patients undergoing repeat coronary artery bypassgrafting[J].Circulation,1995,92:2236-2243.