顱腦損傷的中醫(yī)辨證分型研究1)

楊萬章,張志蘭,劉 金,楊振九

中醫(yī)中藥在急性顱腦損傷治療中有重要的輔助地位,對中醫(yī)辨證分型的前瞻性研究,有利于指導急性顱腦損傷的中醫(yī)藥臨床輔助治療,有利于急性顱腦損傷病人及早脫離危險,特別是對縮短極重型、重型顱腦損傷病人的治療時間,挽救生命,提高其生活質量具有重要意義。

1 顱腦損傷辨證分型研究的背景和思路

損傷性病癥已躍居死亡順因的前5位。顱腦損傷主要指因外部因素如車禍、建筑事故,意外損傷、毆傷、火器傷等因素引起的腦部外傷病變。原因及損傷的部位、輕重不同,其表現形式不同。對于顱腦傷而言,有顱外傷及顱內傷兩大類。顱外傷多見頭皮裂傷、皮下血腫、顱骨骨折、蛛網膜下腔出血、硬膜內及硬膜下血腫;顱內傷多見腦挫傷或挫裂傷、彌漫性軸索損傷、顱內出血、腦室出血。另外還須分幕上、幕下損傷或出血,但大部分表現復合傷,或開放性損傷,或閉合性損傷。另外根據損傷后急性期意識喪失程度的格拉斯哥昏迷量表(GCS)計分,將顱腦損傷按輕重程度分為極重型(3分～5分)、重型(6分～8分)、中型(9分～12分)、輕型(13分～15分)。

中型、重型和極重型傷者,因傷情重,除原發(fā)損傷外,損傷后急性期物理、化學因子繼發(fā)損傷產生的并發(fā)癥或伴發(fā)癥如高熱、嘔血、抽搐、多尿、呃逆、便秘,胸腹及肢體的閉合及穿透傷、骨折、軟組織挫裂傷、繼發(fā)性腦梗死、周圍神經損傷如面神經、外展神經、動眼神經麻痹等;恢復期的頭痛、頭暈、精神障礙、語言及認知障礙、肢體偏癱或單癱、尿失禁等。

這些錯綜復雜的臨床表現,對中醫(yī)辨證分型的研究帶來很大困難。如果分層逐一辨證,會使證型繁復難以掌握,且臨床使用不得要領。但是不分內外,籠統分型,難免概括不全,掛一漏萬,不能反映動態(tài)治療,瞬息萬變的傷后早期病情。為使思路清晰,仍宜從損傷的整體入手,提綱挈領的制定總的辨證綱領,再兼顧各個不同損傷的特點,來確定分型。使分型從前至后串聯,反映動態(tài)變化,并考慮兼夾癥,在現代神經外科搶救基礎上,配合辨證分型施治。另外分型的研究,也要考慮急性期和恢復期,各期情況不同,病情輕重緩急也有特點,應該分別對待。傷后7 d～14 d,生命體征平穩(wěn),無重要臟器嚴重并發(fā)癥,即可認為進入緩解期。

對于急性顱腦損傷的中醫(yī)辨證分型,散見各中醫(yī)臨床專業(yè)期刊的研究論文較少[1-5],我國已故著名神經外科專家易聲禹教授20世紀90年代初總結和整理了中醫(yī)辨證和治療顱腦損傷的基本內容[6],為顱腦損傷的辨證研究治療奠定了基礎。但總結近15年的文獻,仍覺進展不大,不能反映急性顱腦損傷中醫(yī)辨證治療的全貌。我們在進行國家中醫(yī)管理局課題《顱壓平口服液治療急性顱腦損傷腦水腫的研究》過程中,同時進行了急性顱腦損傷的中醫(yī)辨證分型研究。

2 顱腦損傷中醫(yī)辨證分型的研究方法

中醫(yī)辨證分型的研究,首先設計在觀察表中,列出各種常見癥狀體征、舌質舌苔和脈象,確定主癥和次癥,癥狀體征必要時還須分層給出權重,以便量化;在大量臨床病例的經驗觀察記載下,結合權重確定分型類別,然后再回顧性地進行效度和信度檢驗。

2.1 急性期臨床癥狀體征的確定 急性期指在顱腦直接損傷以及由腦損傷繼發(fā)的急性期癥狀體征尚未緩解之前階段。

2.1.1 表現為腦損傷后局部的癥狀體征 意識狀態(tài):昏聵,昏迷,神昏,嗜睡;精神狀態(tài):譫語、語無倫次,或譫妄,手足躁擾;頭顱:頭痛(頭痛欲裂,脹痛,刺痛)、眩暈(視物旋轉)、嘔吐(噴射狀,);面色:面赤氣粗,面色淡黃或慘白;語言:運動性失語、感覺性失語、混合性失語;運動能力:偏癱、單癱、雙側癱瘓(腦干損傷);軟癱或痙攣性癱瘓;兼夾癥狀:發(fā)熱,抽搐,嘔血,多尿,呃逆,吞咽障礙,四肢發(fā)涼。

2.1.2 伴隨顱腦損傷時的全身其他部位復合損傷癥狀體征其他損傷:多處軟組織損傷,四肢或肋骨骨折,臟器損傷;引流或切開:肺部閉式引流,氣管切開,腹部手術引流;其他癥狀體征:發(fā)熱、尿血、便血。

2.2 恢復期臨床癥狀體征的確定 恢復期指急性期已過,沒有生命危險,各種證候基本穩(wěn)定,處于病情恢復階段,需要進一步治療或康復訓練。

精神意識、認知:表情淡漠,煩躁或狂躁,攻擊行為,妄想,焦慮,抑郁,記憶力、計算力、理解力、定向力、思維能力下降;語言:各種類型失語,語言過多,構音不清;頭部:頭痛、頭暈、頭重、耳鳴、失眠;顱神經損傷:一側或雙側眼瞼下垂、斜視、復視、直視,面部疼痛或感覺減退,一側面神經分支或全部癱瘓,聽力下降,吞咽障礙,斜頸或頭傾,舌偏歪或舌縮;四肢:偏癱,單癱,四肢癱,四肢乏力,肢體僵痙,顫抖;內臟:咳痰、胸悶、心悸、食欲不振、暴食、腹瀉、便秘、小便不利。

2.3 急性期及恢復期的辨證分型

2.3.1 急性期辨證 各種閉合性或開放性顱腦損傷,無論有否神昏,其病機特點為氣滯、血瘀、痰凝、水停。神昏者是因顱腦卒受打擊,氣機逆亂,陰陽氣不相順接,清竅被蒙所致;無論絡破血溢,抑或血脈壅塞,離經之血或脈內滯塞之血都為瘀血;血脈不利則為水,水濕停積,成為飲邪;飲聚而為痰,聚于胃,關于肺,上蒙清竅,神明失司。痰氣交阻,則氣機郁滯,升降失調。痰氣、痰血,水濕、水瘀,互為因果,致局部與全身氣機逆亂。急性期以實證為主,但流血過多的也可致氣血虧虛,表現氣息低微,四肢厥逆而為虛證。以下幾種辨證類型由重到輕,由虛到實順排,反映病情演變規(guī)律。

2.3.1.1 元氣敗脫,痰濕蒙神型 神昏不語,面色蒼白,表情淡漠,喉中痰鳴,氣息低微或散亂,四肢厥冷,軟癱無力,小便失禁,大便不通,唇舌色淡,脈沉細數。

2.3.1.2 痰熱蒙竅,腑氣不通型 神志不清,發(fā)熱甚至高熱,肌膚灼熱,肢體躁擾不寧,喉中痰鳴,大便秘結不通,舌苔黃燥或黃膩,舌質紅,脈弦滑數或弦數有力。

2.3.1.3 瘀血阻滯,痰氣交阻型 傷后神昏即醒,精神萎靡不振,或旋即昏迷;不發(fā)熱或肌膚灼熱,頭痛煩躁,或肢體抽搐,難于控制;或嘔吐、大便多日不解,或見柏油便,舌質黯,舌苔白微膩或薄白,脈細澀或弦澀。

2.3.1.4 濕熱內蘊,痰阻水停型 發(fā)熱,頭痛頭脹,或頭暈,或肢體不遂,口中粘膩,嘔惡納少,脘脹,便溏或便秘,小便黃赤不利,舌紅,苔白膩或黃膩,脈濡數或細數。

2.3.1.5 氣虛血瘀,濕濁蒙竅型 神志清楚,頭目昏蒙,面色恍白,氣短懶言,胃脘脹滿,納食不振,二便自理,舌淡,苔白膩,脈細微弦。

2.3.1.6 兼證 兼嘔血或便血;兼動風抽搐;兼失語。

2.3.2 恢復期辨證 本期病人表現神志清楚,精神萎靡,頭痛綿綿不已,記憶減退,頭昏,頭重,但多睡眠,身困。乏力,肢體僵痙,或半身不遂,認知、語言,或構音障礙;或出現精神亢奮,欣快語多,或性情暴躁易怒;或沉悶不語,表情淡漠,反應遲鈍。

2.3.2.1 痰瘀互結,絡脈不通型 頭痛,頭暈,頭脹,語言蹇澀或失語,精神萎靡,肢體偏癱,或偏癱一側關節(jié)疼痛,遠端腫脹,眠食可,大小便正常。舌質暗紅苔薄,脈沉細或實。

2.3.2.2 痰濕阻竅,清陽不升型 頭重,頭脹,甚則頭痛,精神郁悶,情緒煩躁,時而沉悶悲觀。納食不佳,大便不暢,舌淡紅,苔白膩,脈沉或弦。

2.3.2.3 肝腎虧虛,陰虛風動型 頭暈或頭痛,煩躁易怒,夜眠不安,癱瘓肢體僵痙或震搖,或搐搦,手腳心爍熱,面紅唇紅,舌紅少苔或無苔,舌干咽干,唾沫干粘,脈細數。

2.3.2.4 氣虛血瘀,脾腎虧虛型 頭暈或頭重,肢體無力,或一側肢體偏癱,或局部癱瘓,或口眼歪斜,氣短懶言,腹脹,納食不馨,大便正常或便溏,舌淡暗紅,苔薄白,脈沉細弱。

2.3.2.5 兼證 兼偏癱或雙側癱瘓;兼認知障礙;兼失語;兼呃逆;兼多尿;兼吞咽障礙;兼肩痛。

2.4 中醫(yī)辨證的原則 顱腦損傷急性期的治療非中醫(yī)之所長,尤其在中度以上的創(chuàng)傷,常合并有骨科或者相應學科的傷情。常需開顱減壓或者清除血腫。中醫(yī)藥對顱腦損傷的急性期診斷治療處于次要位置。在醫(yī)患關系緊張的現階段,單純中醫(yī)藥治療急性重型及中型顱腦損傷,即使有知情同意書也不現實,因此,只能是在急性期的某一階段,辨證中醫(yī)藥治療配合手術或西藥治療,對照觀察單純手術及西藥治療的效果。這樣的治療在把握時機,給藥途徑等方面都非常重要。

辨證的原則仍以采集的癥狀、體征、脈舌為依據。但具體操作過程中,也參照尹必武[7]提出的證候臨床診斷標準規(guī)范的要點,對關鍵性的癥狀、體征給予較高權重,使其對辨證的貢獻起決定性作用。如屬陰證的唇舌色淡,四肢厥冷;陽證的肌膚灼熱,手足躁擾不寧。又如恢復期的痰瘀互結,表現偏癱肢體腫脹疼痛,舌暗紅;氣虛血瘀的頭暈,肢體無力,氣短懶言,舌淡暗紅等。

協定處方在急性期的各型使用,著眼于益氣回陽,祛瘀化痰,止血、平肝、通腑。性味平和,不寒不燥,便于觀察總結和歸納。治療方面臨床見仁見智,但本文重在證型研究,治療方藥不予詳列。

3 顱腦損傷中醫(yī)辨證分型的效度和信度的評價

對于上述分型,我們用5年時間實際觀察了230例極重型至輕型顱腦損傷病人,全面地考察不同時期各個臨床病人從初期到恢復期的病情表現,并且隨著病情的演變,實際記錄病人的分型情況。病人的證型不是一成不變,時期不同,其結果也不一樣。因此,一名重型病人,從前到后,可能有4種～5種分型。不同的分型應該采取相應的治療策略。這反映了臨床辨證的原則性。不同的顱腦損傷,在發(fā)生的某一階段,有相同的證型。而同一部位,同一種損傷,輕重程度不一樣,可能有不同的證型,這反映了辨證的靈活性。同樣也使用“同病異治”和“異病同治”的中醫(yī)理論,又充分考慮顱腦損傷這種瞬間發(fā)生的“疾病”,既有外因的作用,又有內因的參與。無法在短期內截斷扭轉其病勢,使病情進一步變化或惡化。因此,顱腦損傷的中醫(yī)辨證也必須隨著病情的變化及時調整,對應的治療的方案也應及時變化,這種理念是與時俱進的。但是應該注意,顱腦損傷的急性期與恢復期中西醫(yī)所處的位置顯然不同,急性期時,以外科手術和及時的內科用藥為主,中醫(yī)的參與屬于輔助治療,尤其是重型和急重型病人?；謴推趧t采用中西醫(yī)結合,以中醫(yī)為主,中醫(yī)藥在后期的治療上有明顯的優(yōu)勢。

230 例病人中,極重型顱腦損傷23例,重型顱腦損傷46例,中型顱腦損傷76例,輕型顱腦損傷85例。其中極重型和重型顱腦損傷病人在3 d～15 d內因病情加重而死亡者11例。其余均存活,但是到恢復期,大部分留有不同程度肢體、智力及聽力語言殘疾。由此統計,230例病人中出現下述證型者。

3.1 元氣敗脫,痰濕蒙神型 共34例,本型多見于極重型和重型顱腦損傷而見彌漫性軸索損傷,顱內血腫、硬膜下血腫、腦干損傷中線結構移位,腦疝形成的病人。其中包括7例死亡病人表現元陽敗脫,陰陽離決,其出現的價值在于本型的延伸,而中醫(yī)治療不能改變結局。

3.2 痰熱蒙竅,腑氣不通型 共78例,本型見于重型和中型顱腦損傷病人而見彌漫性軸索損傷,顱內血腫在內囊外側、硬膜下血腫、腦干損傷中線結構移位的病人,其中也包括4例死亡病人,死前仍表現肢體僵痙。但大多數屬于上肢或下肢肌張力增高的病人。

3.3 瘀血阻滯、痰氣交阻型 共42例,本型易見于神志初醒或者一時不完全清醒的急性期各型病人。

3.4 濕熱內蘊,痰阻水停型 共56例,本型多見于中型或輕型閉合性顱腦損傷的腦挫裂傷病人,出血少或無出血,輕度彌漫性腦水腫或一側中線結構移位。

3.5 氣虛血瘀,濕濁蒙竅型 共65例,本型病人神志已清,無肢體僵痙,但仍在急性期者,及原本體虛或有復合傷失血較多,或傷后進食不足,營養(yǎng)補給不夠。

3.6 痰瘀互結,絡脈不通型 共47例,多見于輕型、中型閉合性顱腦損傷或腦震蕩,以頭痛、頭脹為主,各種藥物調理甚至心理治療都難以見效,需要長期治療。

3.7 痰濕阻竅,清陽不升型 共38例,同上且在恢復期以頭昏、頭暈為主,精神萎靡不振,訴身體多處不適。

3.8 肝腎虧虛,陰虛風動型 共85例,多為中重型顱腦損傷,同時伴有肢體功能障礙。在恢復期內見唇紅舌紅,肢體僵痙,走路搖晃,睡眠不寧。

3.9 氣虛血瘀,脾腎虧虛型 共93例,各型病人恢復期,表現氣血或陰陽,或肺脾腎臟器不同程度的虧虛。無論有否肢體功能障礙,表現身困乏力,氣短懶言,不愿活動,飲食減少等癥狀。

上述證型經臨床前瞻性效度研究,證明其基本符合臨床實際。至于急性期及恢復期的兼夾癥狀,則可能在每一型出現,需要在用藥時予以考慮,但是重要的癥狀如癲癇發(fā)作,高熱,嘔血,以及認知、語言障礙,肢體運動功能障礙如肌張力過高或低下,睡眠障礙、精神障礙等,應單獨或特別處理,以免影響整體的恢復效果。

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