冠心病合并抑郁的中西醫(yī)研究進(jìn)展

彭金祥,姚祖培

冠心病是心血管系統(tǒng)常見疾病之一,據(jù)WHO統(tǒng)計(jì),冠心病是世界上最常見的死亡原因,又稱為“第一殺手”。冠心病患者對(duì)疾病本身懷有恐懼心理,總是擔(dān)心以后反復(fù)發(fā)作、喪失工作能力,對(duì)將來的生活失去信心,多有抑郁心境,有文獻(xiàn)報(bào)道約40%冠心病患者合并抑郁[1]。長(zhǎng)期的抑郁情緒可以通過機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)誘發(fā)冠心病,嚴(yán)重影響疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸,有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)抑郁對(duì)冠心病相對(duì)危險(xiǎn)度為1.64,抑郁的嚴(yán)重程度與冠心病的危險(xiǎn)度呈正比[2],尤其是70歲以上老年抑郁患者近期患冠心病的可能性是無抑郁者的2倍[3]。然而臨床上抑郁癥狀往往被冠心病的軀體癥狀所掩蓋,且癥狀多樣化,非精神科醫(yī)生對(duì)抑郁癥狀難以捕捉、容易忽視,造成較高的誤診和漏診率[4]。因此筆者認(rèn)為臨床工作者有必要提高對(duì)冠心病合并抑郁這一臨床現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)。

1 抑郁與冠心病病機(jī)研究

1.1 中醫(yī)學(xué)理論 冠心病屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)胸痹、真心痛范疇,其主要病機(jī)為心脈痹阻,病位在心,發(fā)病涉及肝、脾、腎三臟;抑郁雖屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名,結(jié)合中醫(yī)古籍記載,其與“郁證”相似,是由于情志不舒、氣機(jī)郁滯所致,以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛,或易怒易哭,或咽中如有異物梗死為主要表現(xiàn)[5]。胸痹與郁證有何內(nèi)在聯(lián)系呢?《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“心主神明”;《諸病源候論?五臟六腑病諸候》記載:“心氣盛,為神有余…心氣不足…善憂悲”。《素問?舉痛論》記載:思則心有所存,神有所歸,正氣留而不行,故氣結(jié)矣;《靈樞?本神》有云:憂愁者,氣閉塞而不行;《靈樞?本病論》又云:人憂愁思慮即傷心。意思就是說當(dāng)胸痹、真心痛發(fā)生后,患者心氣不足,加之對(duì)疾病本身缺乏正確的認(rèn)識(shí),易于產(chǎn)生憂悲、恐懼的心理,久而久之可使肝失條達(dá),氣機(jī)不暢,產(chǎn)生抑郁狀態(tài);長(zhǎng)期的抑郁狀態(tài)又易于氣結(jié)、氣閉塞不行,則心氣推動(dòng)血行無力,而致心脈瘀阻,發(fā)為胸痹、真心痛。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制 盡管大量的流行病學(xué)研究結(jié)果均顯示抑郁與冠心病之間存在密切聯(lián)系,但這種聯(lián)系的具體機(jī)制是什么,尚未完全明確,目前被認(rèn)可的解釋有以下幾種。

1.2.1 血小板活性升高 Laghrissi等研究發(fā)現(xiàn)伴有抑郁的冠心病患者的血小板活性較高,而血小板活性以及聚集作用的增強(qiáng),在粥樣斑塊形成和冠心病的發(fā)生中起著關(guān)鍵性作用。

1.2.2 內(nèi)皮損傷 抑郁患者的內(nèi)皮損傷與一氧化氮合酶(NOS)的活性降低有關(guān),重度抑郁患者其脂質(zhì)過氧化增加,內(nèi)皮NOS產(chǎn)生減少,使血漿NO代謝及內(nèi)皮細(xì)胞NO合成下降,進(jìn)而導(dǎo)致血管舒張功能受限,血管緊張性增加,影響血流灌注,加重內(nèi)皮損傷,最終增加了發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)[6,7]。

1.2.3 下丘腦-垂體-腎上腺軸活性增強(qiáng) 冠心病患者應(yīng)激狀態(tài)時(shí),下丘腦-垂體-腎上腺軸活性顯著增強(qiáng)[8],使得血漿兒茶酚胺水平顯著升高。這一改變的結(jié)果,一方面可導(dǎo)致“三高”(高脂血癥、高血壓、高血糖)、動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷,形成冠狀動(dòng)脈粥樣硬化[9];另一方面由于交感神經(jīng)興奮性增高,心率增快、心率變異性降低、血壓的波動(dòng)性增加,導(dǎo)致惡性心律失常、猝死等一些心血管事件的發(fā)生率增加,冠心病患者病死率也隨之增加,這一現(xiàn)象在合并抑郁患者中較非抑郁患者更為明顯[10]。

1.2.4 炎癥反應(yīng) 伴發(fā)抑郁的冠心病患者血漿中有較高的白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等炎癥因子水平[11]以及低水平的抗炎因子IL-10[12],且這些炎癥相關(guān)因子的變化程度與抑郁嚴(yán)重程度有明顯相關(guān)性[13]。炎癥因子水平的升高、抗炎因子水平的下降可加重冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮的損傷,提高血小板活性及聚集作用,從而誘發(fā)甚至加重冠心病。炎癥反應(yīng)是抑郁患者心血管事件多發(fā)的可能原因之一[14]。

1.2.5 ω-3多不飽和脂肪酸水平降低 ω-3脂肪酸以二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸兩種類型存在于人體中,能減少循環(huán)中炎癥標(biāo)志物水平,降低內(nèi)皮功能損傷[15],ω-3多不飽和脂肪酸水平降低可增加血管內(nèi)皮損傷的風(fēng)險(xiǎn)[16]。抑郁發(fā)生及程度與ω-3脂肪酸的攝入量或血漿濃度呈負(fù)相關(guān),而臨床上,合并有抑郁的冠心病患者其食欲往往明顯下降。

1.2.6 其他 不良生活習(xí)慣(如活動(dòng)少、久坐、體重增加等)、治療依從性差、基因遺傳因素等學(xué)說。

2 臨床特點(diǎn)

冠心病合并抑郁患者常表現(xiàn)為胸痛、胸悶、心慌、氣短、長(zhǎng)出氣后癥狀減輕或感到舒服,心電圖等檢查與既往相比可能并無明確的急性缺血變化,常規(guī)抗心絞痛治療多難見效,胸痛、胸悶可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天,嚴(yán)重者長(zhǎng)期胸痛。胸痛、胸悶呈游走性,可輕可重,或胸悶不展,或如針刺樣、刀割樣,可在安靜狀態(tài)發(fā)生,多與情志變化波動(dòng)有關(guān),常伴有睡眠障礙和自主神經(jīng)功能障礙,如失眠、多夢(mèng)、多汗、頭暈、尿頻等癥狀。

3 治療現(xiàn)狀

3.1 心理療法 是治療冠心病合并抑郁的重要方法之一,可分為行為療法、人際關(guān)系療法、認(rèn)知療法。即幫助冠心病病人改變不良生活方式,多與病人交流,對(duì)病人進(jìn)行健康教育,使之對(duì)冠心病本身有正確的認(rèn)識(shí),減少不必要的憂慮,保持樂觀心態(tài),達(dá)到心理疏導(dǎo)的目的,提高進(jìn)一步治療的依從性。

3.2 運(yùn)動(dòng)療法 久坐與抑郁有明顯相關(guān)性,是冠心病患者死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子之一,因此運(yùn)動(dòng)既能改善抑郁癥狀,又能有效控制其他冠心病危險(xiǎn)因素(如高血壓、高血脂、胰島素抵抗、自主神經(jīng)功能紊亂)。研究顯示心肌梗死后患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉較未進(jìn)行鍛煉者死亡風(fēng)險(xiǎn)降低50%[17]。

3.3 西藥治療 冠心病常規(guī)治療的基礎(chǔ)上合用抗抑郁藥物,因選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI類)具有較低的心血管毒副反應(yīng),臨床上已被列為治療冠心病合并抑郁的首選。胡大一等[18]對(duì)123例經(jīng)冠脈造影排除冠心病的胸痛伴有抑郁的患者運(yùn)用SSRI類藥物抗抑郁治療結(jié)果顯示,患者的抑郁及胸痛癥狀均有明顯緩解。

3.4 中藥治療 目前該病的治療以活血化瘀、寬胸化痰結(jié)合疏肝理氣為主法,隨癥加減,常用藥物有丹參、川芎、半夏、瓜蔞、柴胡、郁金、佛手、木香等。楊精華[19]運(yùn)用自擬舒肝解郁湯(柴胡15 g,延胡索15 g,菟絲子 30 g,枸杞子20 g,茯苓20 g,郁金15 g,佛手10 g,木香 10 g,山茱萸20 g,珍珠母30 g,龍骨、牡蠣各20g)治療冠心病合并抑郁,其治愈率及總有效率均高于西藥組。

3.5 針灸治療 有學(xué)者常取印堂、神庭、百會(huì)、內(nèi)關(guān)、神門等穴辨證治療,取得較滿意的療效[20]。

4 小 結(jié)

隨著人口老齡化,冠心病的發(fā)病率逐年上升,而目前冠心病的治療僅局限于癥狀的改善,不能達(dá)到根治的目的,而且需要長(zhǎng)期服用大量藥物,隨之而來的是藥物副反應(yīng),面對(duì)這一系列問題時(shí),患者易出現(xiàn)情緒波動(dòng),產(chǎn)生抑郁心理,因此冠心病合并抑郁的發(fā)病率亦呈快速上升趨勢(shì)。臨床醫(yī)生尤其是心血管醫(yī)生,必須增強(qiáng)對(duì)冠心病合并抑郁的意識(shí)、提高診斷的準(zhǔn)確性。SSRI類藥物雖可有效改善抑郁癥狀,但其仍然存在一定的副反應(yīng),且患者往往不愿意接受抑郁的診斷。而中醫(yī)的辨證施治可穩(wěn)定、快速的改善癥狀,同時(shí)亦可明顯減輕西藥毒副反應(yīng),易被患者接受。此外,針灸治療安全性高,幾乎無毒副反應(yīng)。筆者希望通過此文引起更多學(xué)者對(duì)冠心病合并抑郁的關(guān)注,對(duì)此臨床現(xiàn)象進(jìn)一步深入研究,更大程度上減輕患者的痛苦,提高患者的生活質(zhì)量,降低冠心病的再發(fā)率、病死率,同時(shí)使有限的醫(yī)療資源合理分配。

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