枕神經(jīng)痛中西醫(yī)結(jié)合診治探討

諶劍飛

枕神經(jīng)痛是枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)及耳大神經(jīng)分布區(qū)疼痛的總稱。這些神經(jīng)來自C2、C3,受損后引起枕區(qū)和上頸部疼痛,也有將其列入頸源性頭痛分類中。臨床上枕大神經(jīng)痛最為常見,約占門診頭痛就診人數(shù)的5%,青壯年易患此病。本病病因復(fù)雜,臨床表現(xiàn)易于和其他類似疾病引起的癥狀誤診。為提高診治水平,現(xiàn)將120例枕神經(jīng)痛病人的臨床資料進(jìn)行分析,以能深入對(duì)本病進(jìn)行認(rèn)識(shí),避免誤診和漏診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年—2004年我院門診和住院治療的枕神經(jīng)痛病人120例,其中男71例,女 49例,年齡 20歲～62歲,平均35.6歲;病程5 d至5年。將120例病人隨機(jī)分為單純藥物組(對(duì)照組,55例)與中西醫(yī)結(jié)合組(治療組,65例)。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 臨床表現(xiàn) 120例均有典型的枕部或上頸部疼痛,98例為陣發(fā)性發(fā)作;疼痛于一側(cè)者76例,雙側(cè)者44例;放射至頭頂、乳突或外耳部 85例;抽搐樣、刀割樣、電擊樣81例,鈍痛樣、脹痛樣39例;呈頻繁、間歇或持續(xù)性。120例于枕神經(jīng)出口處(在乳突與枕骨隆突連線中點(diǎn)或外1/3處)體征檢查均存在明顯的壓痛點(diǎn)或感覺過敏。29例見枕部、頸項(xiàng)肌肉緊張或痙攣、僵硬。

1.3 誘因病因 31例發(fā)作前有明顯頭頸部受涼(冷風(fēng)、冷水)侵襲史,酒后5 d內(nèi)發(fā)生19例,發(fā)病前有流行性感冒、上呼吸道感染23例,風(fēng)濕抗O及血細(xì)胞沉降率異常5例。影像顯示頸椎骨質(zhì)增生肥大、頸椎間盤突出、頸椎骨關(guān)節(jié)炎29例,原因不明13例。

1.4 影像檢查 全部病人頸椎X線結(jié)果顯示,29例有頸椎疾病,如頸椎增生肥大、頸椎骨關(guān)節(jié)炎或變性等;47例作顱腦CT,均未見異常發(fā)現(xiàn)。

1.5 治療方法 對(duì)照組在無禁忌證和嚴(yán)密觀察下,本組選用的止痛藥主要有布洛芬、卡馬西平和雙氯芬酸鈉。對(duì)病程較長(zhǎng)或伴有焦慮、抑郁甚至嚴(yán)重失眠者,加用阿米替林、氟西汀和阿普唑侖等藥物,以提高本病止痛的療效。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用針灸療法和穴位注射治療,注射液為利多卡因、地塞米松或醋酸強(qiáng)的松龍等;中藥治療據(jù)辨證論治給予湯劑或中成藥;理療科行超短波、紅外線、激光照射等治療。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)和頭痛的鑒別診斷與治療的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[1,2]。

2 結(jié) 果

2.1 療效分析 對(duì)照組、治療組疼痛完全緩解率分別為58.9%、91.5%,總有效率為73.2%、95.8%,各組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.2 止痛時(shí)間 治療組95%病人治療后即刻或1 d～3 d可達(dá)到緩解疼痛的目的,病因復(fù)雜和病程長(zhǎng)者除外;對(duì)照組見效時(shí)間緩慢,完全緩解多需數(shù)日,部分病人不能控制,必須加用其他治療手段方能控制。

3 討 論

3.1 關(guān)于本病診斷及臨床特點(diǎn) 時(shí)至今日,枕神經(jīng)痛并無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),其分類現(xiàn)列為國(guó)際頭痛分類中之一種[2]。一般來說,根據(jù)病史,疼痛發(fā)作的性質(zhì)、程度、時(shí)間、放射部位、神經(jīng)分布區(qū)域的壓痛點(diǎn),通常診斷便可確立[3]。近年認(rèn)為,診斷要點(diǎn)有:典型的枕部或上頸部疼痛陣發(fā)性發(fā)作;多為一側(cè)性,可放射至頭頂、乳突或外耳部;性質(zhì)呈抽搐樣、刀割樣、電擊樣或鈍痛樣;頻繁、間歇或持續(xù)性;枕神經(jīng)出口處(在乳突與枕骨隆突連線中點(diǎn)或外1/3處)有明顯的壓痛點(diǎn)或感覺過敏;影像檢查排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變,即可診斷。然本病臨床誤診并不少見,在分析的120例病人中,由于對(duì)其臨床癥狀和體征不熟或被輕視,首診誤為偏頭痛38例,緊張性頭痛13例,其他疾病 7例,雖然這些疾病的治療方法與本病有不少相似之處,但其病因及臨床特點(diǎn)還是有明顯區(qū)別的,應(yīng)與重視。

一些文獻(xiàn)報(bào)道[4,5],枕神經(jīng)痛頸椎X片大多數(shù)無異常發(fā)現(xiàn)。一組290例患本病的82例頸椎X片中,只有2例(2.4%)異常。而在本組病例中,頸椎異常者達(dá)29例,占24.2%。另一組48例頸性頭痛分析中,其中伴有枕神經(jīng)痛16例,可見頸椎病應(yīng)是其重要病因之一[6],對(duì)此類病人作常規(guī)頸椎X片是必要的。

3.2 關(guān)于本病臨床治療方法比較 枕神經(jīng)痛引起的誘因、病因較多,疼痛性質(zhì)多樣,程度通常劇烈,因此治療有時(shí)較為棘手。特別是初診,如不能有效地止痛,病人常痛苦不堪,甚至產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理改變。止痛藥物如卡馬西平、雙氯芬酸鈉等若較長(zhǎng)時(shí)間使用,不良反應(yīng)常會(huì)引起白細(xì)胞降低、轉(zhuǎn)氨酶升高、過敏反應(yīng)等,且慎用、禁忌證也多,故單純使用,不利于達(dá)到完全緩解疼痛的目的。封閉療法是國(guó)內(nèi)外治療本病的主要有效方法,利多卡因與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合使用,可顯著提高治療效果[7]。前者不僅可阻斷枕大神經(jīng)向中樞傳導(dǎo)疼痛刺激,同時(shí)還有緩解局部肌肉痙攣、擴(kuò)張血管、改善病變部位血液循環(huán)作用;后者如地塞米松等具有較強(qiáng)降低毛細(xì)血管壁和細(xì)胞通透性,減少炎性滲出,抑制組胺及其他致痛性物質(zhì)的釋放。病變處用藥對(duì)迅速消除神經(jīng)、肌肉組織炎癥,解除水腫壓迫,達(dá)到盡快消炎止痛具有重要作用。本組運(yùn)用此法多能收到即時(shí)效果,但持續(xù)作用較短,故有的病例,需要多次注射。對(duì)于反復(fù)發(fā)作或久治效果不顯著的病人,應(yīng)早日采用物理療法,除上述儀器治療外,應(yīng)用射頻熱凝治療也可取得良好的效果[8]。本病極少數(shù)采取手術(shù)治療,文獻(xiàn)報(bào)道除非有高頸段、椎管內(nèi)、顱后窩病變所致本病,或反復(fù)發(fā)作、經(jīng)久不愈及嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量者,方可采用局部減壓及部分神經(jīng)切除的顯微手術(shù)治療。近年認(rèn)為,這也是一種對(duì)頑固性枕大神經(jīng)痛較安全有效的方法[9]。

3.3 關(guān)于本病中西醫(yī)結(jié)合治療探討 枕神經(jīng)痛雖系神經(jīng)科門診常見痛癥疾病之一,但由于病因復(fù)雜,臨床常難以一時(shí)根治,部分久病不愈或呈慢性病情發(fā)展的病人,可因反復(fù)發(fā)作,疼痛刺激,使其心境惡劣,進(jìn)而引起心煩、失眠、焦慮,或憂慮、抑郁及頭暈、胸悶、心悸等自主神經(jīng)功能異常。本病的西醫(yī)療法盡管有其特點(diǎn),近年也見顯著進(jìn)展,如使用先進(jìn)的檢查手段搜尋致病原發(fā)灶進(jìn)行徹底治療等。但上述方法在臨床實(shí)踐中卻難以普及,大多數(shù)病人仍然慣常使用對(duì)癥治療,而長(zhǎng)期服用止痛、鎮(zhèn)靜藥物不僅可致肝腎、骨髓等功能損害,還可加重在原有疾病上的精神心理負(fù)擔(dān)及壓力。同時(shí)也對(duì)病者的生活質(zhì)量造成諸多的不便,如忌駕駛、忌危險(xiǎn)崗位工作等。中醫(yī)治療思路廣博,經(jīng)驗(yàn)豐富,結(jié)合個(gè)體特質(zhì)辨證論治,具有一定的優(yōu)勢(shì)。從臨床治療手段來看,中藥、針灸、推拿、敷貼、氣功等,在此病的效果中發(fā)揮著重要作用。如有報(bào)道[10],用中藥川芎茶調(diào)散加全蝎、蜈蚣治療本病,其臨床治愈率為58%,有效率90.3%。認(rèn)為方藥與蟲類藥合用,可加強(qiáng)祛風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛的作用。用葛根湯加減治療枕神經(jīng)痛,其治愈率44%,有效率92%,強(qiáng)調(diào)用經(jīng)方治療太陽(yáng)病頭痛項(xiàng)強(qiáng)的價(jià)值,符合《傷寒論》:“太陽(yáng)病,項(xiàng)背強(qiáng)幾幾,無汗惡風(fēng),葛根湯主之”理論。針灸止痛,素被公認(rèn),且比中藥更勝一籌。一項(xiàng)以針刺治療枕神經(jīng)痛60例臨床觀察結(jié)果表明,針刺組的治愈率為70.0%、總有效率為93.3%,與單純中藥組46.7%和70.0%相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。針?biāo)幉⒂弥委熣砩窠?jīng)炎的研究顯示,65例中,治愈率達(dá)到55%,有效率97%。而西藥卡馬西平(0.3 g/d)治療后總有效率為86.7%,且長(zhǎng)期服用,不良反應(yīng)增多[12]。然在使用中醫(yī)中藥中,也存在療程相對(duì)較長(zhǎng),甚至極少數(shù)由于原發(fā)性疾病未能及時(shí)查明,而延誤了治療時(shí)機(jī)。有些療法病人依從性較差,如穴位注射、穴位封閉等,在操作上若無非常嫻熟的技術(shù),也可致使神經(jīng)損傷,造成新的病變。西藥止痛治療隨著劑量的增大,其對(duì)機(jī)體的損害也加重。因此,為了提高療效,爭(zhēng)取早期診斷、早期治療、克服單一療法的不足,中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)在本病中充分發(fā)揮作用。

3.4 關(guān)于本病的轉(zhuǎn)歸與預(yù)防 本病轉(zhuǎn)歸與病因有關(guān),凡能迅速解除原發(fā)病病因的枕神經(jīng)痛,一般均能痊愈;反之較差。預(yù)防要特別強(qiáng)調(diào)避免本病的誘因,文獻(xiàn)及本文的分析結(jié)果均顯示,一些誘因是枕神經(jīng)痛發(fā)生的主要所在,如頭枕頸部的受涼,冷風(fēng)、冷水的侵襲等。尤其要注意防范酗酒或酒后受寒及風(fēng)冷刺激,因?yàn)榇饲闆r常可引起頸枕部的神經(jīng)肌肉血管發(fā)生非特異性炎癥或損傷而致劇烈疼痛。此外增強(qiáng)體質(zhì),切忌過勞和疲乏,預(yù)防感冒、感染、中毒等,也是防范引起本病的重要措施?，F(xiàn)已表明,頸椎病為繼發(fā)性枕神經(jīng)痛反復(fù)發(fā)作的重要因素,因此盡量防范頭頸部姿勢(shì)不正,避免其劇烈或不正當(dāng)運(yùn)動(dòng),以減少枕頸部刺激。對(duì)可能因情志原因加重病情或引起反復(fù)發(fā)作者,要及時(shí)進(jìn)行心理治療及給予抗抑郁、焦慮的藥物,以加強(qiáng)對(duì)本病的療效。

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