乳果糖聯(lián)合納洛酮治療肝性腦病的療效觀察

張兵兵 孟凡超

1)鄭州市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科 鄭州 450000 2)鄭州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450000

肝性腦病系嚴(yán)重的肝功能失調(diào)或障礙所致,以代謝紊亂為主要特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)性綜合征,主要臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為異常及昏迷[1],是肝硬化及重型肝炎的嚴(yán)重并發(fā)癥。我們采用乳果糖聯(lián)合納洛酮治療肝性腦病32例,效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 32例均為我院住院患者,均符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2],且排除心、肺、腎疾病,高血壓和糖尿病等。肝性腦病診斷符合:(1)嚴(yán)重肝病和(或)廣泛門體側(cè)支循環(huán);(2)有肝性腦病的誘因,出現(xiàn)精神行為異常和意識(shí)障礙,撲擊樣震顫甚至昏睡、昏迷;(3)明顯肝功能損害、血氨增高和典型的腦電圖改變。32例,男22例,女10例;平均年齡(45.3± 10.7)歲;肝硬化病史4～15年;有肝炎病史21例,酒精性肝硬化9例,其中5例曾行斷流或分流術(shù);肝性腦病分期為Ⅰ期6例,Ⅱ期9例,Ⅲ期10例,Ⅳ期5例。

1.2 治療方法 積極去除誘因,限制飲食中蛋白含量,保持大便通暢,酸化腸道,靜滴阿拓莫蘭、甘利欣、能量合劑及血漿、白蛋白保持水電解質(zhì)平衡等綜合治療。治療組另予納洛酮2.0 mg加入葡萄糖液/生理鹽水250m l靜滴,12 h/次至患者完全清醒后減半維持3 d;另予乳果糖溶液10～30 m l, 3次/d口服,以保證1～3次/d成形軟便。

1.3 療效判定 測(cè)定肝性腦病患者治療前、后血清氨的含量;觀察乳果糖聯(lián)合納洛酮對(duì)肝性腦病療效。有效:指精神行為異常、昏迷、腦電圖3項(xiàng)中至少2項(xiàng)明顯改善或消失;無效:指精神行為異常、昏迷、腦電圖3項(xiàng)中至少2項(xiàng)無改善或病情加重者。

2 結(jié)果

2.1 血氨 治療前血氨(128.36±262.52)μmo l/L和治療后血氨(67.81±9.80)μmol/L比較明顯下降。2者之間差異有顯著性(P＜0.01)。

2.2 臨床療效 乳果糖聯(lián)合納洛酮治療肝性腦病有效28例,無效4例,有效率87.2%。

3 討論

肝性腦病是由嚴(yán)重肝病所致,病死率較高。高血氨是肝性腦病發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵因素[2],降低血氨是治療肝性腦病的主要方法,主要通過去除誘因、減少腸道內(nèi)毒素的生成和吸收以及促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除、恢復(fù)肝細(xì)胞的肝功能來完成。已有研究證實(shí)肝性腦病患者血漿中β-內(nèi)啡肽(β-EP)平均濃度較正常人明顯升高,升高水平與肝性腦病程度一致,認(rèn)為其參與肝性腦病發(fā)生和發(fā)展。β-內(nèi)啡肽是一種強(qiáng)烈的阿片受體激動(dòng)劑,過多的β-內(nèi)啡肽對(duì)神經(jīng)元有損傷,可抑制ATP代謝,減少cAMP的生成,抑制中樞神經(jīng)傳入及傳出障礙,導(dǎo)致意識(shí)障礙[3]。

納洛酮為阿片受體特異性拮抗劑,與阿片受體具有強(qiáng)的親和力,容易通過血腦屏障[4]。治療HE可增加腦血流灌注量,改善腦缺血區(qū)微循環(huán),穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶活性,改善細(xì)胞代謝水平,從而保護(hù)腦細(xì)胞的正常功能,還能中和內(nèi)毒素和拮抗內(nèi)毒素誘發(fā)內(nèi)啡肽的產(chǎn)生[5],具有較強(qiáng)的中樞神經(jīng)興奮作用。納洛酮在肝性腦病治療中作用機(jī)制有如下幾方面:(1)催醒作用:納洛酮作為阿片受體特異性拮抗劑,其進(jìn)入機(jī)體后一方面反饋抑制了下丘腦垂體分泌內(nèi)源性阿片肽,另一方面納洛酮對(duì)阿片受體的有效拮抗作用而加速外周血漿β-內(nèi)啡肽的分解,并與腦內(nèi)阿片受體結(jié)合使β-內(nèi)啡肽失活,降低β-內(nèi)啡肽的水平阻斷內(nèi)源性阿片肽的繼發(fā)損傷作用,故納洛酮有改善腦代謝,減輕腦水腫,增加腦血流量,促進(jìn)損傷神經(jīng)功能恢復(fù)的作用;(2)改善血液動(dòng)力學(xué):當(dāng)肝性腦病合并消化道出血時(shí)常出現(xiàn)休克,納洛酮可解除β-內(nèi)啡肽對(duì)呼吸及心血管交感神經(jīng)的抑制作用,改善呼吸,增加心輸出量,增加腦部血液供應(yīng)同時(shí)能提高休克患者的平均動(dòng)脈壓和外周血管阻力[4]降低病死率; (3)增加胃腸動(dòng)力:納洛酮能拮抗內(nèi)源性阿片肽與胃腸道的腸源性神經(jīng)系統(tǒng)突出前膜的μ阿片受體結(jié)合,從而使結(jié)腸動(dòng)力增加[5]促進(jìn)排便,減少腸源性毒素吸收從而改善肝性腦病。

乳果糖在結(jié)腸內(nèi)被乳酸菌、厭氧菌等分解為乳酸和醋酸,可降低結(jié)腸液pH值,使腸腔呈酸性,從而減少氨的形成與吸收;而其輕瀉作用有助于腸內(nèi)含氮毒性物質(zhì)的排出。腸道酸化后,能夠促進(jìn)乳酸桿菌等有益菌大量繁殖,抑制產(chǎn)氨細(xì)菌生長(zhǎng),從而使氨生成減少,并促進(jìn)腸蠕動(dòng),以及減少具有潛在毒性的短鏈脂肪酸的生成[6]。乳果糖可阻斷M HE向臨床肝性腦病的進(jìn)展,提高患者對(duì)蛋白飲食的耐受程度。在小腸液的pH值降至6以下時(shí)可明顯削弱尿素腸肝循環(huán)而降低血氨濃度,改善大腦的生理功能。乳果糖不被吸收及其膠體特性,增加了小腸的滲透壓,因而具有緩瀉作用,故可將食物中未被消化吸收的多肽成分及時(shí)排出體外,避免大腸內(nèi)腐敗菌作用后有毒物質(zhì)的吸收,提高患者對(duì)蛋白飲食的耐受程度[7]。

本文表明,乳果糖聯(lián)合納洛酮治療肝性腦病療效顯著,有效率達(dá)87.2%?；颊咧委熀笱本黠@下降,與治療前比較差異顯著。乳果糖聯(lián)合納洛酮治療肝硬化并發(fā)肝性腦病能顯著提高療效,加速患者意識(shí)改善。

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