70歲以上食管賁門癌患者圍手術(shù)期的心肺監(jiān)護(hù)

王淑霞

（河北省邢臺市人民醫(yī)院 腫瘤外二科，河北 邢臺 054031）

對我院2003年1月至2007年12月收治的82例70歲以上食管賁門癌患者的術(shù)后恢復(fù)效果進(jìn)行回顧性分析，重點(diǎn)就圍手術(shù)期的心肺監(jiān)護(hù)進(jìn)行討論，探討高齡食管賁門癌患者圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 對象

70歲以上食管賁門癌患者82例，其中男62例，女20例；年齡70~86歲，平均年齡72.6歲；食管癌35例，賁門癌47例。

1.2 術(shù)前評估及護(hù)理

1.2.1 心肺風(fēng)險的評估：所有患者常規(guī)行心肺功能風(fēng)險的評價。護(hù)士協(xié)助患者及時、全面、準(zhǔn)確地取得各項檢查、監(jiān)測的有意義的結(jié)果。嚴(yán)格按醫(yī)囑進(jìn)行心肺部合并癥的系統(tǒng)治療，并持續(xù)評估心肺功能直至適合手術(shù)要求。肺部風(fēng)險評估：FEV1＜70%但血?dú)庹?，為中度肺部風(fēng)險；FEV1＜50%或血?dú)夥治鰹榈脱跹Y（PaO2＜60 mmHg） 或 CO2潴留（PaCO2＞45 mmHg），為重度肺部風(fēng)險。心臟風(fēng)險評估：既往有心臟缺血性疾病、可控制的心衰或心電圖異常、心功能Ⅱ級以上，為心臟中度風(fēng)險；近日有心肌梗死病史或頑固性心衰、心功能Ⅱ級以下，為重度心臟風(fēng)險。患者有重度的心肺風(fēng)險因素，被認(rèn)為是手術(shù)的禁忌證。如果患者有中度的心肺風(fēng)險因素并且無其他疾病，則可考慮手術(shù)治療。

1.2.2 適合為高齡患者實(shí)施手術(shù)的條件：心臟功能必須基本正常，心功能最好在Ⅱ級以上，近期無心絞痛及心衰史；肺功能中度損害，F(xiàn)EV1＞70%、最大自主通氣量＞50%及PaO2＞60 mmHg、PaCO2＜45 mmHg，輕度活動無明顯氣喘；病變分期以局限的早中期為宜。

1.3 術(shù)后監(jiān)護(hù)

術(shù)后護(hù)士應(yīng)做好持續(xù)心電、血氧、血壓監(jiān)測，保持環(huán)境安靜舒適，要保證充分供氧，做好呼吸道管理，持續(xù)鎮(zhèn)痛，控制輸液速度。

2 結(jié)果

2.1 心肺風(fēng)險的評估結(jié)果

手術(shù)前合并癥：肺部合并癥60例，多為慢性支氣管炎、支氣管炎、肺氣腫及陳舊性肺結(jié)核，其中肺功能重度損害7例，中度損害34例，輕度損害19例，8例可確診為慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）；心臟病史32例（全部為賁門癌患者），心肌供血不足12例，陳舊性心肌梗死6例（均在3個月以上），心律失常10例，左右束支傳導(dǎo)阻滯4例；心肺均有合并癥患者20例。

2.2 治療效果

本組患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥27例（32.9%），其中死亡5例（6.1%），死于呼吸衰竭3例，死于心肌梗死2例。其余患者均康復(fù)出院。

3 討論

老年人特別是伴有心臟和呼吸系統(tǒng)疾病的食管賁門癌患者，對手術(shù)耐受性差，使手術(shù)并發(fā)癥及死亡風(fēng)險增加，許多70歲以上的食管賁門癌患者往往因年齡原因放棄手術(shù)治療。近年來，由于麻醉、手術(shù)和術(shù)后監(jiān)護(hù)的發(fā)展，使高齡癌癥患者的手術(shù)安全性大大增加，并取得與年輕人相似的遠(yuǎn)期生存效果［1，2］。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道癌癥手術(shù)死亡率為0~7.5%，并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%~36.0%［3，4］。本組死亡率為6.1%，并發(fā)癥發(fā)生率為32.9%，與同期中青年患者相比差別不大。我們認(rèn)為，高齡患者圍手術(shù)期護(hù)理應(yīng)注重以下幾點(diǎn)。

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 一般護(hù)理措施：術(shù)前護(hù)士認(rèn)真作好患者及家屬的教育，指導(dǎo)練習(xí)有效咳嗽；進(jìn)行刺激肺活量的訓(xùn)練，如爬樓梯或快走等；要求吸煙者戒煙。有心臟病史者及心電圖異常者要注意心臟保護(hù)，減少不良刺激，合理飲食；嚴(yán)密監(jiān)控液體出入量，控制輸液速度。指導(dǎo)患者嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥。

3.1.2 對有心血管系統(tǒng)風(fēng)險的患者：護(hù)士必須仔細(xì)全面地觀察病情，避免因護(hù)士觀察病情不仔細(xì)、不全面，給醫(yī)生提供的信息不確切，使醫(yī)生不能恰當(dāng)?shù)亟o患者做出適宜手術(shù)的診斷，從而造成不應(yīng)有的危險。

3.1.3 對術(shù)前合并COPD的患者：COPD是高齡食管賁門癌患者圍手術(shù)期最重要的危險因素，引起術(shù)后并發(fā)癥的比例是正常人的20倍，因此此類患者在術(shù)前要充分估計及有序的治療，包括支氣管藥物及抗生素治療，盡可能將肺功能調(diào)整到最佳狀態(tài)［5］。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理措施：術(shù)后持續(xù)心電、血氧、血壓監(jiān)測，護(hù)士嚴(yán)密觀察監(jiān)測情況；保持環(huán)境安靜舒適，避免噪聲的干擾，避免強(qiáng)光刺激，減少陪護(hù)，減少對患者的干擾；要保證充分供氧，嚴(yán)密觀察氧療效果，防止低氧血癥；嚴(yán)密觀察水、電解質(zhì)及酸堿失衡的表現(xiàn)，及時匯報醫(yī)生并遵醫(yī)囑抽取動脈血做血?dú)夥治觯瑴?zhǔn)確按醫(yī)囑用藥。

3.2.2 COPD患者的護(hù)理：對于COPD患者，根據(jù)動脈血?dú)馔鈪?shù)決定是否拔除插管及呼吸機(jī)輔助通氣，護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，做好氣道濕化和管理，及時清理分泌物，按醫(yī)囑定期測定血?dú)夥治觯皶r按醫(yī)囑用藥。

3.2.3 術(shù)后支氣管鏡灌洗及氣管切開的配合：術(shù)后護(hù)士嚴(yán)密觀察患者呼吸及缺氧情況，積極配合做好支氣管鏡灌洗及氣管切開。術(shù)后期間多次支氣管鏡灌洗及必要時行氣管切開，不僅可以治療肺部并發(fā)癥，而且也可預(yù)防肺部的風(fēng)險，這些措施對于肺功能儲備差及咳嗽乏力的人更為重要［6］。本組病例中有63.5%的患者反復(fù)行支氣管鏡灌洗及吸痰，平均每人3~4次，9.8%的患者行氣管切開改善呼吸道的通暢，減少了死亡率。

3.2.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛：準(zhǔn)確并連續(xù)不斷地評估患者的疼痛情況，及時向醫(yī)生匯報，使患者得到有效的鎮(zhèn)痛；并持續(xù)評估鎮(zhèn)痛效果及對呼吸的影響。

3.2.5 控制液體的輸入：根據(jù)尿量、中心靜脈壓、電解質(zhì)檢查情況，控制輸液速度在較低水平［7］。

總之，加強(qiáng)圍手術(shù)期心肺監(jiān)護(hù)，為高齡患者的手術(shù)增加了安全性和可行性。

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