肝癌行經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后少見并發(fā)癥的護(hù)理對(duì)策

趙一，傅文莉，呂曉穎，黃崑

（中國醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 1.放射科；2.急診科，沈陽 110001）

經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）已成為中晚期肝癌患者的主要治療手段，且療效在不斷提高［1］。但術(shù)后除了發(fā)熱、腹痛等栓塞后反應(yīng)外，還可能出現(xiàn)一些很嚴(yán)重的少見并發(fā)癥。正確認(rèn)識(shí)、處理和加強(qiáng)這些并發(fā)癥的護(hù)理對(duì)于更好地利用TACE治療肝癌有著重要的實(shí)際意義。我院介入病房從2005年1月至2007年7月共對(duì)1 286例次患者進(jìn)行了肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，現(xiàn)將該組病例術(shù)后少見并發(fā)癥的護(hù)理情況報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組病例，男356例，女233例，平均年齡51.3歲（18～89歲）。所有病例均經(jīng)超聲、CT或MRI結(jié)合α-脂蛋白（AFP）等臨床化驗(yàn)證實(shí)，部分患者經(jīng)穿刺活檢證實(shí)為原發(fā)性肝癌。先后共進(jìn)行TACE 1 286次，平均每例患者2.18次。所用化療藥物選用5-氟尿嘧啶、絲裂霉素、表阿霉素。所用栓塞劑為進(jìn)口超液化碘化油，部分病灶較大者加用適量明膠海綿給予栓塞。

1.2 TACE方法

采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈插管，先行腹腔動(dòng)脈造影明確腫瘤部位、大小、供血等情況，再將導(dǎo)管超選至腫瘤供血?jiǎng)用}，注入上述化療藥碘油乳劑進(jìn)行栓塞治療。合并有明確肝動(dòng)-靜脈瘺、動(dòng)-門脈瘺的患者，在灌注化療藥物及栓塞劑前注入無水乙醇或明膠海綿栓堵。

1.3 少見的并發(fā)癥表現(xiàn)

上消化道出血3例，臨床表現(xiàn)為嘔血或柏油樣便、血壓下降以及心動(dòng)過速等。均為Child-Pugh分級(jí)B級(jí)的肝硬化患者，術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生；肝功能衰竭4例，臨床表現(xiàn)為黃疸、轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高等。肝功能Child-Pugh分級(jí)B級(jí)3例、C級(jí)1例，均有肝硬化；肝性腦病2例，臨床表現(xiàn)為意識(shí)改變、精神癥狀、昏迷、黃疸加重。Child-Pugh分級(jí)為B級(jí)，術(shù)后1 d和2 d出現(xiàn)不同程度肝性腦病癥狀；肺栓塞1例，臨床表現(xiàn)胸悶氣短、呼吸困難、痰中帶血等。其為右胸廓內(nèi)動(dòng)脈參與腫瘤供血患者，術(shù)中未見確切肝動(dòng)-靜脈瘺。介入治療后26 h出現(xiàn)胸悶氣短，急檢血?dú)馐狙醴謮?0 mmHg，D-2聚體陽性；膽汁瘤2例，分別于術(shù)后2周和3周出現(xiàn)發(fā)熱，CT復(fù)查示肝內(nèi)低密度灶，無明顯強(qiáng)化，診斷膽汁瘤?？股刂委?周后無效，行經(jīng)皮肝穿刺引流術(shù)，術(shù)后感染得以控制；栓塞性膽囊炎4例，主要表現(xiàn)右上腹膽囊區(qū)疼痛，局部明顯壓痛伴肌緊張等；胃穿孔1例，主要表現(xiàn)上腹部疼痛，術(shù)后1 d出現(xiàn)上腹疼痛。

2 結(jié)果

上消化道出血3例經(jīng)積極止血補(bǔ)液對(duì)癥治療后，出血均得到控制；肝功能衰竭4例，3例好轉(zhuǎn)，1例C級(jí)患者死亡；肝性腦病2例分別于發(fā)病2 d及9 d后恢復(fù)正常出院；肺栓塞1例當(dāng)時(shí)給予溶栓、抗凝、吸氧、抗炎對(duì)癥治療，1周后血氧分壓恢復(fù)至80 mmHg，2周后出院；2例膽汁瘤中1例于引流后1個(gè)月病灶消失，予以拔管；1例膽汁瘤與肝內(nèi)膽管持續(xù)相通，閉管后再次感染，遂帶管出院。隨訪3個(gè)月，未再出現(xiàn)感染；栓塞性膽囊炎4例內(nèi)科抗炎治療后均好轉(zhuǎn)，未發(fā)生膽囊穿孔；胃穿孔1例按栓塞后反應(yīng)止痛對(duì)癥治療，4 d后加重，出現(xiàn)急腹癥，立位腹平片顯示腹腔游離氣體。外科開腹探查，發(fā)現(xiàn)胃小彎穿孔，修補(bǔ)術(shù)后3 d出現(xiàn)吻合口瘺，術(shù)后5 d死于腹腔感染。

3 討論

3.1 上消化道出血護(hù)理

立即通知醫(yī)生，觀察患者的血壓、心率，遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量，靜脈輸注平衡液等，對(duì)收縮壓<12 kPa，脈率>120次/min者，在短期內(nèi)輸入足夠的全血，靜脈輸注垂體后葉素及H2受體拮抗劑西咪替丁或質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，經(jīng)胃鏡凝血酶局部噴灑。經(jīng)藥物治療無效的食管靜脈破裂出血患者給予三腔氣囊導(dǎo)管壓迫止血［2］。同時(shí)嚴(yán)密觀察嘔吐物和大便的顏色、量、性質(zhì)及生命體征變化，減少患者的活動(dòng)，消除患者的恐懼心理。

3.2 肝功能衰竭護(hù)理

觀察患者意識(shí)狀態(tài)、皮膚鞏膜顏色、腹圍及尿量變化，遵醫(yī)囑保肝降酶退黃治療外，囑患者臥床休息，保證充足睡眠，預(yù)防感冒，穩(wěn)定情緒，密切觀察精神癥狀、黃疸進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝性腦病先兆，對(duì)栓塞病灶大、碘油用量多的患者應(yīng)特殊注意觀察，因?yàn)榈庥兔芏仍酱?，范圍越廣，腫瘤壞死越完全［3］，對(duì)腫瘤周圍部分正常肝臟的功能影響越大。

3.3 肝性腦病護(hù)理

注意觀察患者生命體征，防止休克，加強(qiáng)口腔護(hù)理，予患者吸痰防止呼吸道感染，降低頭部溫度，防止腦水腫發(fā)生，遵醫(yī)囑予保肝降氨糾正酸堿及離子紊亂等。同時(shí)去除病房一切不安全因素，如暖瓶，將患者轉(zhuǎn)移到安全的病床，避開窗邊，防止跳窗，及時(shí)和患者家屬聯(lián)系，說明病情，讓家屬有心理準(zhǔn)備，并請(qǐng)家屬來院24 h陪護(hù)，以免發(fā)生意外。對(duì)沒有家屬陪護(hù)的患者，應(yīng)派專人守護(hù)。

3.4 肺栓塞護(hù)理

絕對(duì)臥床、吸氧，遵醫(yī)囑予尿激酶溶栓、肝素抗凝、擴(kuò)容并抗炎對(duì)癥治療，同時(shí)注意觀察患者的生命體征、血氧情況，注意保暖，定期復(fù)查血?dú)夂托碾妶D，做好皮膚護(hù)理。

3.5 膽汁瘤護(hù)理

注意患者體溫變化，防止發(fā)熱，予高蛋白飲食，注意引流管的護(hù)理，防止其脫落、周圍及內(nèi)部感染。進(jìn)行出院指導(dǎo)時(shí)，務(wù)必告知患者如出現(xiàn)發(fā)熱立即來院就診。

3.6 栓塞性膽囊炎護(hù)理

觀察腹痛的性質(zhì)，有無急腹癥表現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)生，予消炎利膽、解痙止痛處理，除此之外禁食水，放松心情，觀察疼痛緩解或加重，是否伴發(fā)腹脹，如發(fā)生應(yīng)予通氣通便。

3.7 胃腸道穿孔護(hù)理

術(shù)后止痛藥的適應(yīng)證不能忽略，注意觀察患者疼痛的性質(zhì)、部位、范圍、時(shí)間，以及疼痛是否與應(yīng)用的碘油量相符，如不符及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)生。因?yàn)槲改c道穿孔多為栓塞劑進(jìn)入胃十二指腸動(dòng)脈及胃左動(dòng)脈，造成局部缺血壞死所致［4］。

中晚期肝癌患者行肝動(dòng)脈化療栓塞，直接將化療藥物及栓塞劑注入癌組織周圍，對(duì)癌細(xì)胞有較強(qiáng)的殺滅作用，療效較好，但術(shù)后出現(xiàn)一些少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，了解少見并發(fā)癥的原因，加強(qiáng)其并發(fā)癥的護(hù)理、提前進(jìn)行預(yù)防處理有助于并發(fā)癥的及早痊愈。

［1］李忱瑞，姜文浩，馮獻(xiàn)明，等.復(fù)合型栓塞劑在肝癌介入治療中的價(jià)值［J］.中華腫瘤雜志，2005，27（9）：557-560.

［2］黃愛梅.肝癌介入術(shù)后并發(fā)癥的治療和護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2006，20（12B）：3211-3213.

［3］孔健，竇永充，許林鋒，等.肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療原發(fā)性肝癌后肝纖維化指標(biāo)的改變［J］.中華肝膽外科雜志，2002，8（7）：414-416.

［4］夏景林.肝癌微創(chuàng)治療的并發(fā)癥［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5（7）：591-593.