壓瘡護(hù)理國際進(jìn)展

◆?于瑛

2009年底，美國國家壓瘡顧問委員會（以下簡稱NPUAP）與歐洲壓瘡顧問委員會（以下簡稱EPUAP）聯(lián)合發(fā)布了《壓瘡預(yù)防和治療—快速參考指南》（Quick Reference Guideline，QRG）和《壓瘡預(yù)防和治療—臨床實(shí)踐指南》（Clinical Practice Guideline，CPG），并于2010年1月進(jìn)行了修訂。這兩套指南中推薦的護(hù)理措施和方法，全部以臨床證據(jù)和專家建議（也有間接證據(jù)和其他指南支持）為基礎(chǔ)，由903位個人和146個協(xié)會/組織（6大洲63個國家的注冊理事）參與，歷經(jīng)4年完成，內(nèi)容涉及了關(guān)于壓瘡的全部主題，為全球臨床護(hù)理人員提供了規(guī)范和系統(tǒng)的壓瘡管理方法與手段。

兩套指南中，《快速參考指南》提出了涉及壓瘡管理全范疇的、以臨床證據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理措施建議?！秹函彽念A(yù)防》這一部分從風(fēng)險(xiǎn)評估、皮膚評估、營養(yǎng)、更換體位、支撐面和特殊人群（尤其是手術(shù)室患者）等方面提供了最佳的臨床護(hù)理實(shí)踐方案和建議；《壓瘡的治療》則從壓瘡的分級、評估與監(jiān)測、營養(yǎng)、疼痛、減壓、清洗、清創(chuàng)、敷料、感染、生物物理療法、生物敷料、生長因子、手術(shù)及臨終關(guān)懷患者等方面提供了易于理解的護(hù)理指南?！杜R床實(shí)踐指南》則在《快速參考指南》的基礎(chǔ)上進(jìn)行了內(nèi)容的擴(kuò)展，增加了支持每項(xiàng)護(hù)理措施建議的研究總結(jié)?！杜R床實(shí)踐指南》還增加了對現(xiàn)有各種壓瘡研究的簡潔明了的概述，成為一個不可缺少的信息來源，為臨床護(hù)理人員提供有證可循的實(shí)踐方法，為教育者提供最新研究結(jié)果向?qū)W生宣講，為政策制定者展望健康護(hù)理的未來發(fā)展，并將研究學(xué)者推向新發(fā)現(xiàn)的最前沿?？梢钥闯?，與以往的壓瘡護(hù)理指南相比，這兩套指南均增加了更多更新的內(nèi)容與重點(diǎn)。

1 壓瘡分期的補(bǔ)充

2007年，NPUAP發(fā)布了新的壓瘡分期方法，在原來的I～I(xiàn)V期基礎(chǔ)上，增加了不可分期（Unstageable）以及可疑深部組織損傷期（Suspected Deep Tissue Injury），使壓瘡的分期更加符合臨床特點(diǎn)，便于護(hù)理人員管理。本次發(fā)布的兩套指南，再次強(qiáng)調(diào)2007年版的壓瘡六期分期法，詳細(xì)描述各期壓瘡的特點(diǎn)；指南中推薦的所有護(hù)理措施和方案，均以此分期方法為依據(jù)。補(bǔ)充的兩個分期內(nèi)容如下。

1.1 不可分期（Unstageable）

缺損涉及組織全層，但潰瘍的實(shí)際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩蓋。無法確定其實(shí)際深度，除非徹底清除壞死組織和/或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動性）相當(dāng)于“機(jī)體天然的（生物的）遮蓋物”，不應(yīng)該被清除。

以往臨床中遇到此類型壓瘡，通常將創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)后，再進(jìn)行分期；或者直接劃定為III期或IV期。但此類壓瘡與III期或IV期的壓瘡相比，有獨(dú)特的創(chuàng)面特點(diǎn)，因此在護(hù)理措施方面就與III期或IV期的壓瘡有所不同。單獨(dú)劃分有利于采取更有針對性的護(hù)理干預(yù)手段。

1.2 可疑深部組織損傷期（Suspected Deep Tissue Injury）

指由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但褪色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在膚色深的個體比較難診斷。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。

臨床中常常見到此類壓瘡，而以往通常把其歸為I期壓瘡。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，組織對壓力和剪切力的耐受力低于皮膚，當(dāng)皮膚與組織同時(shí)持續(xù)受力時(shí)，皮下組織先于皮膚受損；因此，當(dāng)表面皮膚完整、并未出現(xiàn)顏色改變時(shí)，可能皮下組織已經(jīng)發(fā)生缺血、缺氧的病理改變。當(dāng)皮膚因長期受力而出現(xiàn)黑紫色時(shí)，則暗示深部組織更嚴(yán)重的損傷。與I期壓瘡不同的是，I期壓瘡在排除外源性因素后，可很快消除和康復(fù)。而可疑深部組織損傷期的壓瘡，局部皮膚有硬腫或松軟，極易破潰，即便采取相應(yīng)的護(hù)理措施，也會迅速向下發(fā)展成為較深的潰瘍（III或IV期壓瘡）。因此，對于此期壓瘡護(hù)理人員更應(yīng)格外警惕，并應(yīng)提前向患者及家人告知其預(yù)后。

2 特殊人群的壓瘡護(hù)理

2.1 手術(shù)患者

在《壓瘡的預(yù)防》中，除了強(qiáng)調(diào)評估、更換體位等護(hù)理措施以外，特別有一章節(jié)，提出了特殊的人群—手術(shù)室患者的壓瘡預(yù)防。

指南提出，對于即將手術(shù)的患者，需要對其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估（包括手術(shù)時(shí)間長度、術(shù)中血壓及體溫的影響、術(shù)后第一日活動能力等）；這一點(diǎn)提示臨床護(hù)理人員，對一些接受特殊手術(shù)的患者，如時(shí)間較長的器官移植術(shù)、影響循環(huán)及體溫的心臟直視手術(shù)、術(shù)后需要制動的骨科、神經(jīng)科手術(shù)等，手術(shù)前需要進(jìn)行特別的關(guān)注，評估并采取預(yù)防措施。

手術(shù)臺上要讓患者使用合適的支撐裝置，如墊子、床墊等，并為患者擺放合適的體位。在歐美國家，手術(shù)室護(hù)士均需接受專業(yè)而系統(tǒng)的手術(shù)體位擺放培訓(xùn)，以減少手術(shù)中壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。而目前國內(nèi)還缺少這方面的培訓(xùn)，提示我們應(yīng)給予重視。

指南還強(qiáng)調(diào)，注意手術(shù)前后壓力的重新分布。也就是說，手術(shù)前后不僅要使用不同的支撐和減壓裝置，還應(yīng)為患者擺放不同的體位。同時(shí)在轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)更需注意體位的改變給患者帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 臨終關(guān)懷患者

對于實(shí)施臨終關(guān)懷患者的壓瘡護(hù)理，《壓瘡的治療》中專門有一章節(jié)重點(diǎn)闡述。臨終患者的評估，除了使用常規(guī)的Braden評估表，可選擇Marie Curie Centre Hunters Hill危險(xiǎn)因素評估表（Marie Curie Centre Hunters Hill Risk Assessment Tool），并結(jié)合臨床判斷。

指南提出，為臨終患者更換體位和使用壓力重新分配裝置時(shí)，舒適是首要的；建議使用個性化的彈性翻身表，以符合患者的意愿、臨床現(xiàn)狀和醫(yī)療可行性；必要時(shí)更換體位之前20～30min使用止痛劑。

臨終患者如患有壓瘡，疼痛管理、氣味控制、滲出液控制是在壓瘡護(hù)理中與患者舒適度最密切相關(guān)的幾個方面。要根據(jù)患者的意愿和目標(biāo)以及家人的投入來設(shè)定護(hù)理目標(biāo)。

2.3 III級危重患者

在《壓瘡的治療》中特別指出，危重患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，全身氧合和灌注情況差，在更換體位、使用支撐裝置進(jìn)行減壓、使用翻身裝置自動翻轉(zhuǎn)時(shí)均需采取特殊的方式。

2.4 使用輪椅等坐位患者

在《壓瘡的預(yù)防》中特別指出，坐位患者（包括坐輪椅、脊髓損傷患者等）應(yīng)使用支撐面來預(yù)防壓瘡，如果沒有減壓裝置，要限制患者坐位的時(shí)間。在《壓瘡的治療》中則更詳細(xì)地介紹了不同情況下，對患有壓瘡的坐位患者應(yīng)注意的事項(xiàng)和采取的護(hù)理措施。如給予個性化的減壓和重新分布壓力的裝置，保證透氣性和舒適性。同時(shí)注意制訂更換體位和減壓的時(shí)間表，保證合適的身姿和體位等等。

2.5 肥胖患者

對于肥胖患者，在《壓瘡的治療》中詳細(xì)介紹了關(guān)于床的選擇、輔助行動設(shè)備的選擇、體位擺放和評估以及已發(fā)生壓瘡的護(hù)理措施，并強(qiáng)調(diào)了皮膚皺褶的護(hù)理和營養(yǎng)問題（身材肥胖的患者仍可能缺乏營養(yǎng)而導(dǎo)致壓瘡延遲愈合）。

3 足跟的保護(hù)

以往護(hù)理人員較為重視的壓瘡好發(fā)部位為骶尾部，很多護(hù)理措施和規(guī)范，都著重于骶尾部的保護(hù)。而足跟部位則易于被護(hù)理人員所忽視，一旦發(fā)生壓瘡，較骶尾部更難愈合。本次發(fā)布的兩套指南在一些章節(jié)中特別列出了足跟部位的壓瘡護(hù)理。

《壓瘡的預(yù)防》中“支撐面”這一章，專門有一節(jié)闡述足跟的壓瘡預(yù)防方法?！笆中g(shù)室患者”這一章也提到了詳細(xì)的足跟擺放方法，來預(yù)防術(shù)中受壓。

《壓瘡的治療》中“支撐面”這一章，則根據(jù)新的壓瘡分期法，提出了足跟部患有不同時(shí)期的壓瘡時(shí)，支撐面的應(yīng)用與選擇。

由此可見，足跟部與骶尾部相同，均為壓瘡發(fā)生的重點(diǎn)高危部位，應(yīng)引起護(hù)理人員更多的關(guān)注與重視。

4 支撐面的使用

在兩套指南中，無論是壓瘡的預(yù)防還是治療，都專門有一章節(jié)詳細(xì)闡述支撐面在壓瘡護(hù)理中的應(yīng)用。所謂支撐面（Support Surfaces），是指普通床及床墊，各種充氣電動床及床墊、支架，天然或合成的羊皮墊、墊子、枕頭、氣圈，充氣或充水手套、輪椅及座椅、坐墊等各種協(xié)助分散壓力的裝置。與以往護(hù)理措施不同，指南中詳細(xì)介紹了不同支撐面的使用方法及注意事項(xiàng)，更加細(xì)化了各種裝置的臨床應(yīng)用。

5 新技術(shù)的應(yīng)用

隨著近年來創(chuàng)面護(hù)理新概念的推廣和應(yīng)用，各種新的創(chuàng)面處理技術(shù)也紛紛應(yīng)用于臨床。對于壓瘡治療的規(guī)范化，本次發(fā)布的指南進(jìn)行了比較系統(tǒng)的推薦和指導(dǎo)。在《壓瘡的治療》中，分章節(jié)闡述了清洗、清創(chuàng)、敷料、感染、生物物理療法、生物敷料、生長因子、手術(shù)等各種治療手段的護(hù)理方法。對新開展的壓瘡治療技術(shù)，如新型敷料（水膠體敷料、水凝膠敷料、藻酸鹽敷料、泡沫敷料、含銀敷料、止痛敷料、生物敷料和生長因子等）、光療、氧療、電磁波療法、超聲波、水療、負(fù)壓吸引技術(shù)、外科手術(shù)等，在應(yīng)用與護(hù)理配合方面都進(jìn)行了詳細(xì)的闡述與推薦，使這些新技術(shù)的應(yīng)用更加規(guī)范化、系統(tǒng)化。

6 小結(jié)

壓瘡是全球護(hù)理人員關(guān)注的重點(diǎn)護(hù)理問題，在2009年12月廣州召開的第3屆亞太地區(qū)造口治療師大會（APETNA）中，其中一個會議主題就是：“壓瘡，我們已經(jīng)做到位了嗎？”來自亞太地區(qū)8個國家的護(hù)理專家分別介紹了各自國家壓瘡管理的發(fā)展現(xiàn)狀，從中可以看出，壓瘡護(hù)理是護(hù)理人員共同關(guān)注的問題，但各國的情況和管理方案各異，結(jié)果也各不相同。成立于1987年的美國國家壓瘡顧問委員會，是一個非營利性的獨(dú)立學(xué)術(shù)團(tuán)體，由護(hù)理專家組成，致力于為廣大護(hù)理人員、政府部門、研究和教育機(jī)構(gòu)提供關(guān)于壓瘡預(yù)防和管理的各種資訊，近年來逐漸成為具有國際影響力的專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體。而歐洲壓瘡顧問委員會也是國際上具有相當(dāng)學(xué)術(shù)影響力的壓瘡管理的專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體。本次由這兩大學(xué)術(shù)團(tuán)體聯(lián)合發(fā)布的壓瘡護(hù)理指南，不僅對涉及壓瘡管理所有范疇的內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)范和指導(dǎo)，而且以證據(jù)為基礎(chǔ)，統(tǒng)一了各種護(hù)理措施與方案，具有高度的學(xué)術(shù)權(quán)威性。這一指南的出版，也為我國的臨床護(hù)理人員提供了切實(shí)可行的有力指導(dǎo)，值得廣大護(hù)理人員借鑒與參考。

[1] 歐洲壓瘡顧問委員會及美國國家壓瘡顧問委員會.壓瘡的治療:快速參考指南.美國國家壓瘡顧問委員會.2009.

[2] 歐洲壓瘡顧問委員會及美國國家壓瘡顧問委員會.壓瘡的預(yù)防:快速參考指南.美國國家壓瘡顧問委員會.2009.