圍術(shù)期液體治療的點(diǎn)滴體會(huì)

張敏新 (河南嵩縣車村鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 471421)

圍術(shù)期補(bǔ)液是保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的基本措施之一，在液體治療時(shí)要注意手術(shù)創(chuàng)傷所帶來的液體轉(zhuǎn)移和能量消耗。為此，要有針對(duì)性地進(jìn)行液體治療，以免病人發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。

1 圍術(shù)期水、電解質(zhì)的變化

1.1 水 正常人在休息時(shí)不顯性出汗量為0.5ml/(h·kg)。手術(shù)過程中，出汗所丟失的水分顯著增多，并與手術(shù)大小、手術(shù)的種類、手術(shù)室溫濕度，以及病人的自身狀況有關(guān)。成人在中等手術(shù)中，出汗所丟失的水分為(110～150)ml/h。由于手術(shù)創(chuàng)傷的刺激，體液要向傷口的表面或“第三間隙”滲出，水、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)都會(huì)有不同程度的丟失。雖難以精確估計(jì)，但隨蛋白質(zhì)丟失的增加，水分丟失也要增加，并與傷口范圍的大小和手術(shù)時(shí)間的長短有關(guān)。胸腔手術(shù)中，病人體液每小時(shí)丟失100～200ml，腹部手術(shù)時(shí)向腹腔流失的也為100～200ml，嚴(yán)重創(chuàng)傷及休克病人從功能性細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)可占細(xì)胞外液容量的6%～10%。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，腹部手術(shù)應(yīng)補(bǔ)水(250～300)ml/h，胸腹聯(lián)合手術(shù)(450～550)ml/h，成人骨科手術(shù)為200ml/h。因而，一個(gè)體重60kg、接受中等腹部手術(shù)或胸腔手術(shù)的病人，體液的丟失量和需補(bǔ)充的量估計(jì)為：基礎(chǔ)出汗量33ml/h、創(chuàng)口蒸發(fā)136ml/h、尿量40ml/h、創(chuàng)口內(nèi)估計(jì)滲出164ml/h、細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)液的液體量為136ml/h，總量為500ml/h。這是僅按手術(shù)創(chuàng)傷水平衡的估算，在臨床液體治療時(shí)，還應(yīng)該記呼吸蒸發(fā)、內(nèi)生水和糞便中水的丟失。

1.2 電解質(zhì) 對(duì)機(jī)體生命活動(dòng)起重要作用的電解質(zhì)主要包括鈉、鉀、鈣、鎂以及氯離子。手術(shù)和創(chuàng)傷激活機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)，使水鈉排出減少，腹腔手術(shù)時(shí)可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有蛋白質(zhì)和電解質(zhì)的液體增加。在補(bǔ)充水電解質(zhì)的液體治療時(shí)，應(yīng)綜合考慮。筆者認(rèn)為，電解質(zhì)的補(bǔ)充要從以下三方面來估計(jì)。

1.2.1 容量失調(diào) 體液的等滲性增加或減少，僅引起細(xì)胞外液量的變化。外科病人最常見的水電解質(zhì)紊亂是細(xì)胞外液不足，其臨床表現(xiàn)為：口腔黏膜干燥，表情淡漠，少尿及低血壓，心動(dòng)過速(100～120次/分)，其缺水量在2%～6%，屬輕、中度脫水。如果坐位或頭抬高60°時(shí)出現(xiàn)體位性低血壓，提示病人失液相當(dāng)于體重的6%～8%；若出現(xiàn)昏迷、平臥位低血壓、顯著心動(dòng)過速及靜脈萎陷，提示體液丟失達(dá)10%以上。

1.2.2 濃度失調(diào) 即由細(xì)胞外液內(nèi)水分的變化而導(dǎo)致滲透壓改變。病理性失水(發(fā)熱、糖尿病、氣管切開等)或攝入不足的臨床征象與容量不足時(shí)較難區(qū)分，血清Na+濃縮(>145mmol/L)是最佳指標(biāo)。正常容量性低鈉，宜給補(bǔ)充性液體，Na+的補(bǔ)充應(yīng)根據(jù)24小時(shí)內(nèi)排Na+量進(jìn)行調(diào)節(jié)，不宜使用利尿藥；低容量性缺鈉時(shí)(嘔吐、腹瀉、引流)宜補(bǔ)充含電解質(zhì)多的液體，不應(yīng)限制輸液或應(yīng)用利尿藥；高容量性缺鈉，常見經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，用5%葡萄糖注射液糾正血容量不足，治療時(shí)應(yīng)限制液體入量并給利尿藥。

1.2.3 成分失調(diào) 細(xì)胞外液內(nèi)含量較少的一些離子濃度的改變，如Ca2+、Mg2+、Cl-等，對(duì)其滲透壓無明顯影響。常見的高鉀血癥(血K+>5.5mmol/L)，常見排鉀障礙或攝入過多；低鉀血癥(血K+<3.5mmol/L)，多見于代謝性及呼吸性堿中毒，使用利尿藥、過度換氣及接受胰島素治療的病人。因此，圍術(shù)期應(yīng)根據(jù)病人的臨床癥狀及特征正確估計(jì)補(bǔ)液成分。

1.3 碳水化合物的補(bǔ)充 創(chuàng)傷本身能通過肝糖原分解作用和外周對(duì)葡萄糖利用降低而產(chǎn)生高血糖。同時(shí)，創(chuàng)傷后血液葡萄糖和胰島素濃度升高。因此，外科手術(shù)時(shí)不必通過補(bǔ)液增加葡萄糖的量。

2 液體種類的選擇

靜脈補(bǔ)液常見的有晶體液和膠體液，膠體液是高分子溶液，易透過毛細(xì)血管膜而彌散，常用的有5%的白蛋白、血漿蛋白液、新鮮冰凍血漿、羧甲淀粉(代血漿)等，用于提高血漿膠體滲透壓，防止組織水腫和補(bǔ)充血容量。而晶體液分維持液、替換液及特殊要求的液體：①機(jī)體不可見的液體丟失(不顯性失水)，如呼吸道蒸發(fā)、出汗等，需補(bǔ)充維持液，Na+應(yīng)為低張，如5%葡萄糖注射液。②用于糾正身體丟失或從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移的液體為替換液。如胃腸減壓、瘺管引流、創(chuàng)面滲血和滲出等，應(yīng)補(bǔ)充含Na+的等張液。③特殊要求的液體主要用于酸堿平衡失調(diào),如治療酸中毒用8.8%碳酸氫鈉注射液。

3 圍術(shù)期補(bǔ)液原則

①術(shù)前禁食水，每小時(shí)不顯性失水為2ml/kg，故應(yīng)輸入維持液2ml/(kg·h);可補(bǔ)給5%葡萄糖注射液500ml，于手術(shù)初30～50分鐘內(nèi)滴入。②為補(bǔ)充手術(shù)期間顯性或不顯性體液丟失，應(yīng)給0.9%氯化鈉注射液或乳酸林格液2ml/（kg·h）。③估計(jì)外科損傷的程度，根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷范圍調(diào)節(jié)用量。如為體表小腫瘤手術(shù)，補(bǔ)液量為2ml/(kg·h)，加手術(shù)創(chuàng)傷再補(bǔ)充4ml/(kg·h)，共6ml/(kg·h)，以平衡鹽液為主；中度創(chuàng)傷手術(shù)，如疝修補(bǔ)術(shù)、胸腹部常見手術(shù)，應(yīng)補(bǔ)液8ml/ (kg·h);較大手術(shù)如腸梗阻、胃大部切除術(shù)和乳腺癌根治術(shù)等則應(yīng)輸注10ml/(kg·h)。④根據(jù)病人失血情況適當(dāng)補(bǔ)充膠體液。當(dāng)失血量超過20%則需適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，原則上晶膠比為2∶1，主要用于擴(kuò)張血容量。⑤監(jiān)測(cè)生命體征及尿量，調(diào)整輸液種類及速度，使尿量保持在1ml/(kg·h)。

總之，圍術(shù)期補(bǔ)液是復(fù)雜、細(xì)致的治療手段，要盡可能的估計(jì)一切丟失量以維持機(jī)體的“穩(wěn)態(tài)平衡”。要求臨床醫(yī)師有扎實(shí)的病理生理知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在確保手術(shù)安全的同時(shí)，根據(jù)病人的具體情況，合理安排補(bǔ)液種類、順序和速度；治療過程中適時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及尿量，防止輸液并發(fā)癥；必要時(shí)可測(cè)定中心靜脈壓(CVP)或肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP);對(duì)各種補(bǔ)液公式，不能生搬硬套，在實(shí)際應(yīng)用時(shí)需做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。