直腸癌術前分期的臨床意義

韓洪秋，劉剛

綜述

直腸癌術前分期的臨床意義

韓洪秋，劉剛

直腸癌，術前，分期

直腸癌術前準確分期是選擇正確治療方案的重要依據，可以降低局部復發(fā)和遠處轉移，提高5年生存率。在制定治療方案前必須準確評估原發(fā)腫瘤是否可以R0切除？淋巴結和其他臟器是否有轉移？轉移癌與原發(fā)癌是否可同期切除？是否需要新輔助放化療？療效如何？術后復發(fā)和轉移是否可以再手術？這些問題的解決都依賴于術前多種檢查方法的綜合使用，取長補短。

1 直腸癌術前TNM分期

國際抗癌聯盟(international union against cancer,UICC)和美國抗癌聯合會(american joint committee on cancer, AJCC)推薦的第6版直腸癌TNM分期具有3點優(yōu)勢：首先專家根據最新的研究數據歸納總結不斷更新；其次有完備的使用說明和規(guī)則解釋，確保全球使用的一致性；第三可被多學科采用。在直腸癌術前分期中，解剖影像學檢查對T分期的準確率最高；功能影像學檢查，對N和M分期的準確率較高[1-2]。

1.1 T分期

1.1.1 直腸指檢臨床分期（clinic staging system，CS）直腸指檢方便易行，可確定直腸中低位腫瘤距肛緣距離、占腸周徑范圍及大體分型；只能粗略地評估腫瘤浸潤腸壁的深度，不能評估淋巴結轉移。其準確性取決于醫(yī)生的經驗,是半客觀指標，有經驗的結直腸外科醫(yī)生準確率達67%～83%，而普外科醫(yī)生僅為44%～78%[3]。

1.1.2 內窺鏡檢查較準確測定腫瘤距肛緣距離、占腸周徑范圍及大體分型。乙狀結腸鏡檢查測定腫瘤距肛緣距離更準確，是中下段直腸癌擬行保肛手術前必做的檢查。內窺鏡檢查還可直視下取活檢，確定組織學分級。早期癌和微小癌在普通內鏡下只表現為黏膜粗糙，但色素內鏡和高倍內鏡可以及早檢出。

1.1.3 影像學檢查影像學檢查正常直腸壁分5層，由內向外依次為黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層及漿膜層或脂肪。（1）直腸內窺鏡超聲（endorectal ultrasonography, ERUS）,ERUS是解剖影像學檢查，能清晰顯示正常直腸壁的五環(huán)回聲。黏膜層、黏膜下層及漿膜層或脂肪呈高回聲環(huán)；黏膜肌層和固有肌層呈低回聲環(huán)。腫瘤為低回聲影像，其浸潤深度不同使腸壁不同的正常界面消失，層面斷裂。因為腫瘤周圍組織常有炎性反應，也呈高回聲影像，造成T分期過度；由于探頭分辨率較低，使腫瘤微浸潤難以探測到，造成T分期不足。其T分期準確率、特異性和敏感性分別為87%-95%、90%和88%，與病理診斷符合率為90%[4-5]。（2）計算機斷層掃描（computed tomography，CT）,CT不能顯示直腸壁的5層結構，僅能診斷腸壁是否增厚、狹窄和占位。腸壁厚度大于6 mm被認為異常，缺乏特異性和準確性。CT適用于進展期直腸癌的術前分期，對直腸壁外侵犯程度的診斷更準確[6]。Balthezar報道CT對早期和進展期直腸癌術前分期的準確率分別為17%和81%，相差很大。（3）磁共振（magnetic resonance imaging，MRI），在MRI檢查中腫瘤與脂肪對比較強，因此顯示直腸周圍侵犯情況比CT更清晰；增加了腫瘤局部矢狀和冠狀面圖像，彌補了CT單一橫切面圖像的不足。MRI包括體外和直腸腔內兩種線圈掃描方式，直腸腔內線圈能清晰地顯示腸壁各層結構，提高了T分期的準確性，其準確率為66%～91%[7]。直腸癌直接侵犯和淋巴結轉移均始于系膜內，沿臟層筋膜外面游離可以完整切除腫瘤及其局部播散途徑，此筋膜即為TME的側切緣；另外約25%的直腸癌可以出現成纖維反應形成條索。單純TME手術后局部復發(fā)率低于10%，只有腫瘤局限在直腸系膜內TME才能降低術后復發(fā)，但當腫癌侵犯壁層筋膜或周圍器官時，TME失去意義。側切緣和纖維條索是否有腫瘤組織侵犯是直腸癌術前T分期的難點，術前準確評估才能選擇正確術式，避免因切除范圍不足而導致腫瘤復發(fā)。高分辨MRI能提供更高清晰度和更大對比度的圖像信息，可清晰地顯示整個直腸系膜、臟層和壁層筋膜的結構及鄰近組織受累情況，在評估纖維條索和側切緣是否受腫瘤侵犯無疑是最佳檢查方法，可以直接測量腫瘤、轉移淋巴結及癌結節(jié)與它們的距離，判斷是否可以R0切除。文獻報告MRI預測的準確率、靈敏度和特異度分別為93%～97%、50%～67%和95%～100%[8-11]。

1.2 N分期直腸癌淋巴結轉移是遠處轉移的報警器，也增加了局部復發(fā)的風險。直腸癌淋巴結轉移的判定一直是術前分期的難點。盡管高分辨設備能檢出直徑2～3 mm的小淋巴結，但對淋巴結轉移的診斷仍依賴形態(tài)學改變，難與反應性增生鑒別。

ERUS診斷淋巴結轉移的準確率為62%～83%，通過淋巴結的大小、形態(tài)及內部回聲來判斷是否轉移，但檢查視野不足是最大缺陷。CT無法顯示淋巴結的內部結構，僅靠大小和外形改變判斷有無轉移；直腸癌存在直徑＜5 mm的小淋巴結轉移，而CT診斷標準為直徑＞8～10 mm，因此可能出現漏診，診斷的準確率為22%～73%。高分辨率MRI對脂肪和病變具有良好的對比度，當淋巴結在形態(tài)上發(fā)生改變時能較準確地預測淋巴結轉移，例如周邊出現小突起、邊界模糊和淋巴結內部信號不均等表現都有助于淋巴結轉移的判斷，其準確率為39%～95%。在評估直腸癌淋巴結轉移時不提倡單純以淋巴結大小作為評價標準[12]。單一的解剖影像檢查對N分期的準確率受到限制，會影響直腸癌術前分期的準確性，誤導手術方案的正確選擇，從而降低了直腸癌術前分期對手術決策的指導意義。聯合與轉移相關的生物學指標共同判斷淋巴結是否轉移，可顯著提高對N分期的準確率。

淋巴結轉移后會出現組織結構和功能改變，出現了功能影像學檢查。隨著MRI技術的提高，彌散加權成像被成功應用于盆腔，通過水分子擴散的改變來早期發(fā)現轉移淋巴結；USPIO作為一種網狀內皮系統的特異性造影劑，正常情況下可以被網狀內皮系統中存在的巨噬細胞吞噬，而USPIO能縮短T2弛豫時間從而降低梯度回波信號強度，轉移淋巴結中的網狀內皮系統由腫瘤組織替代，使其對USPIO攝取不足，因而信號強度降低不足，進而能夠分辨出轉移淋巴結，被認為是一種很有前景的檢查方法。PET-CT靈敏度高，可區(qū)分良惡性，能發(fā)現早期微小病變和淋巴結內的微小轉移灶，也有助于明確全身淋巴結轉移情況。

1.3 M分期

1.3.1 肝轉移⑴腹部超聲是診斷肝轉移最常用的方法，與操作者經驗有關，診斷直徑小于1 cm的病變準確率較低。增強超聲是功能影像學檢查，以超聲造影劑微泡為示蹤劑，研究肝內血液動力學改變。在解剖影像學未能發(fā)現腫瘤之前，肝內血流動力學已出現動靜脈瘺，造影劑微泡可通過動靜脈瘺提前進入靜脈，使動靜脈渡越時間縮短，可以早期發(fā)現肝轉移。⑵腹部CT對小病灶較腹部超聲準確[13]，敏感度為70%～85%；應用CT動脈門靜脈造影(CTAP)或多排螺旋CT可提高診斷敏感度為8l%～93%[14]；對可疑腫塊區(qū)域行3～5 mm薄層快速掃描，可明顯提高準確率。⑶腹部MRI直腸癌肝轉移在T2加權相上表現為中高信號，在T1加權相為低信號，近期有研究采用USPIO增強的MRI提高了組織對比度，從而進一步提高了腫瘤的檢出率。轉移瘤內Kupffer細胞減少，USPIO強化后信號強度降低，而正常肝臟無變化，是直腸癌肝轉移較準確的檢查方法之一。

1.3.2 其他主要臟器轉移的診斷CT和MRI可診斷肺轉移和子宮及附件轉移；ECT可診斷骨轉移。

1.3.3 其他檢查方法（1）診斷性腹腔鏡聯合腹腔鏡超聲(1aparoscopy and laparoscopic ultrasonography，LLUS)是診斷腹腔內種植轉移和肝轉移較準確的方法[15]。（2）PET-CT可同時診斷全身多發(fā)轉移灶，準確完成N和M分期，對擬行轉移灶切除的患者極為重要。PET-CT對肝和肺轉移診斷的敏感性、特異性及準確性分別為100%、99%及99%和100%、92%及93%。對中低位直腸癌擬行保肛手術，術前也可評價肛門括約肌是否受侵犯。在術后隨訪過程中，CEA升高，但常規(guī)影像檢查不能發(fā)現復發(fā)和轉移，此時行PET-CT?？砂l(fā)現微小癌灶，能及早再次手術。

就目前的各種檢查方法而言，ERUS和PET-CT聯合可以準確完成直腸癌術前TNM分期，并可確定腫瘤距肛緣距離、占腸周徑范圍及大體分型，同時完成病理活檢診斷。這種聯合檢查方法獲得的信息全面準確且創(chuàng)傷小，但費用較高。

2 直腸癌術前分期的臨床價值

2.1 0期（原位癌）局限在黏膜層的息肉惡變或原位癌可行完整息肉或黏膜切除。直徑小于3 cm，距肛緣5 cm以下，可經肛門切除；5 cm以上，可行內鏡黏膜切除術（endoscopic mucosal resection,EMR）,避免開腹手術，這種方法分塊切除，增加腫瘤細胞殘留和復發(fā)的幾率，術后必須每6個月復查1次腸鏡。

2.2 Ⅰ期（早期癌）可行局部切除。直徑小于3 cm，距肛緣5 cm以下，可經肛門切除；位于后壁或前壁經骶尾部或會陰部切除更適宜；5 cm以上，可行開腹腸壁局部切除手術，但隨著消化內鏡和腔鏡技術的不斷發(fā)展，內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）和經肛門內鏡微創(chuàng)手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM）可替代開腹手術。局切后標本應完整送病理檢查，如果切緣陽性、浸潤深度超過黏膜層或淋巴管和血管有微轉移灶，理論上應追加根治性手術。對于高齡合并多種內科疾病，權衡局部切除的獲益性大于根治性手術，可以不再追加治療，酌情化療或放療，密切隨訪。即使局切后病理檢查沒有復發(fā)和轉移的高危因素，術后兩年內每六個月也應復查一次，包括腸鏡、胸片、腹部B超和CEA，因為早期直腸癌局部切術后仍有5%～10%的復發(fā)率和轉移率。

2.3II期和Ⅲ期(進展期癌)手術為首選治療方案，R0切除是最佳目標，兼顧保留肛門功能，提高術后生活質量。原發(fā)腫瘤能根治性切除的應盡早手術，否則應行新輔助化療或放療，使腫瘤T分期降級，達到根治性切除的目的[16]。能切除的中下段直腸癌手術分為保肛和不保肛，保肛手術包括直腸前切除術(Dixon手術)、低位前切除術、超低位前切除術和極限低位前切除術（保留部分外括約肌手術），還有脫出切除術（Bacon手術），后3種術式術后早期肛門功能欠佳，受到爭議，但多數患者術后平均6個月可以恢復正常排便和控便功能。不保肛手術包括腹會陰聯合直腸切除術和Hartmann手術。腫瘤距肛緣的距離是中下段直腸癌選擇根治性保肛手術的最重要依據，同時考慮腫瘤占腸周徑范圍、病理及生物學特性、浸潤深度和淋巴結轉移情況。腫瘤下緣距肛緣的距離不能低于5 cm，保證下切緣距腫瘤下極有3.0 cm正常腸管；腫瘤術前病理診斷為低分化腺癌或粘液腺癌，潰瘍型或浸潤性生長，占腸腔2/3，uT3或uT4伴直腸周圍淋巴結轉移，堅決不能保肛[17]。Ⅲ期直腸癌患者術前行肝動脈聯合區(qū)域動脈灌注化療（prophylactic hepatic and regional arterial infusion chemotherapy,PHRAIC）可預防術后肝轉移，降低轉移風險。

2.4 Ⅳ期（轉移癌）

2.4.1 肝轉移手術適應證同時性肝轉移發(fā)生率為15%～20%，異時性發(fā)生率為12.8%[18]，其中I、II、III期術后5年累計肝轉移率分別為3.7%、13.3%和30.4%[19]。手術是可能治愈直腸癌肝轉移的最佳方法，術后5年生存率達25%～35%，中位生存期為28～46個月。肝轉移手術切除適應證：（1）直腸癌原發(fā)灶可R0切除；（2）肝轉移灶可R0切除，肝臟殘留容積≥50%，且有足夠的功能；（3）沒有肝臟外不可切除的轉移灶，重要臟器功能可以耐受手術。隨著技術的進步，肝轉移灶的大小、數目、部位及分布已不是決定是否可以手術的因素[20]，（1）只要R0切除，切緣不必≥1.0 mm,也不必追求解剖性肝段切除;（2）轉移灶＜10個就可以手術；（3）肝門淋巴結轉移灶局限于肝十二指腸韌帶內和胰腺后方可以同時切除；(4)肝轉移同時伴有其他臟器轉移，總轉移灶≤3個，可一期或分期切除轉移灶；（5）既往有其他臟器轉移灶切除史，再發(fā)現可切除的肝轉移灶，可以再次手術。

2.4.2 肝轉移手術時機直腸癌可切除的同時性肝轉移是一期手術還是分期，存在爭議[21]。一期手術患者年齡應＜70歲；兩切口同步切除并非不允許，應謹慎選擇；評價肝轉移灶是否可以R0切除。分期手術應在直腸癌根治術后4～6周行肝轉移灶切除，若行新輔助化療可延至3個月內進行。

2.4.3 肝轉移輔助化療直腸癌肝轉移新輔助化療對于可切除的病灶可提高療效；對于不可切除的病灶有可能轉化為可切除的，此時應選擇一期或分期手術治療；對于不能轉化為可切除的病灶，則只能切除原發(fā)病灶，術后繼續(xù)對肝轉移進行綜合治療，緩解癥狀，延長生存期。新輔助化療一般建議行2～3個周期，首選FOLFOX方案，聯合靶向藥物治療可以使不可切除的肝轉移患者獲得更多的手術機會，并延長生存時間[22]。

綜上所述，直腸癌術前分期具有重要的臨床價值，準確的分期可以指導醫(yī)生選擇正確的治療策略，制定合理的治療方案。能夠手術的應及時手術；需要新輔助化療和放療的通過術前分期評價療效；術后規(guī)范隨訪，及時發(fā)現微小復發(fā)和轉移，爭取再次手術機會。降低直腸癌患者術后復發(fā)率和轉移率，提高5年生存率是醫(yī)生追求的最高目標；對喪失了手術機會的患者綜合治療可以延長帶瘤生存期，是對患者和家屬的最大安慰。

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（收稿：2009-12-10修回：2010-02-20）

（責任編輯吳菲）

R735.3+7

A

1007-6948(2010)04-0504-04

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.047

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院普外研究所結直腸外科（天津300052）

韓洪秋，E-mail:hanhongqiu08080808@yahoo.com.cn