手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)骨折脫位47例

趙 勝，王 兮，潘 峰，梁炳生

手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)骨折脫位47例

趙 勝1，王 兮2，潘 峰2，梁炳生2

目的：探討手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)骨折脫位的療效。方法：對我院47例復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位進行手術(shù)治療，采用Morrey肘關(guān)節(jié)評分方法，對結(jié)果進行分析。結(jié)果：47例中隨訪43例，隨訪時間4～24個月。肘關(guān)節(jié)功能Morrey評分，優(yōu)21例，良20例，可4例，差2例，優(yōu)良率87.2%。結(jié)論：重視肘關(guān)節(jié)損傷機制，早期全面修復(fù)或重建肘關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)和軟組織結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，解剖復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，并進行早期合理的肘關(guān)節(jié)功能鍛練，是治療肘關(guān)節(jié)骨折脫位的關(guān)鍵。

肘關(guān)節(jié)；骨折；脫位；治療方法

肘關(guān)節(jié)骨折脫位即復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位，傷及韌帶和關(guān)節(jié)囊軟組織以及橈骨頭和（或）尺骨近端，治療的關(guān)鍵在于內(nèi)固定解剖復(fù)位的同時，兼顧術(shù)后早期的功能鍛煉。我院自2003年3月—2009年3月共收治47例，均采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，療效滿意。

1 臨床資料

本組47例，男38例，女9例。年齡13～61歲，平均33.4歲。致傷原因：車禍傷7例，煤礦砸傷15例，摔傷17例。開放性骨折8例。新鮮骨折42例，陳舊性骨折5例。尺骨冠狀突骨折15例（Morrey I型2例，II型10例，III型3例），鷹嘴骨折8例，橈骨頭骨折13例（Mason II型9例，III型4例），肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)癥5例，冠突骨折合并鷹嘴骨折6例，合并尺神經(jīng)損傷2例，正中神經(jīng)損傷1例。

2 手術(shù)方法

冠狀突骨折Morrey I型，因骨塊過小，無法固定，予以摘除；Morrey II型和III型骨折予以空心鈦釘固定；粉碎性冠突骨折則在空心釘固定較大骨折塊的基礎(chǔ)下輔以克氏針或絲線縫合固定，修復(fù)損傷的前關(guān)節(jié)囊和內(nèi)側(cè)副韌帶。橈骨頭骨折Mason II型9例；Mason III型4例，使用螺釘或斷尾釘內(nèi)固定11例，1例行切除，1例置換。常規(guī)取肘后外側(cè)切口，術(shù)中注意保護骨間后神經(jīng)。鷹嘴骨折脫位取肘后正中切口，顯露鷹嘴，選擇克氏針張力帶固定非粉碎性鷹嘴骨折5例，螺釘固定4例，接骨板固定5例。合并冠狀突骨折者一并可靠固定。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)癥選擇肘后切口或肘內(nèi)側(cè)外側(cè)聯(lián)合切口，行螺釘固定橈骨頭及冠狀突4例；1例因橈骨頭骨折片太小而摘除，螺釘固定冠狀突。對內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷予以修復(fù)或重建。

術(shù)后對于單純骨折均予石膏固定1周，1周后開始進行肘關(guān)節(jié)無痛狀態(tài)下主動功能鍛煉，以減少肘關(guān)節(jié)粘連?？植廊?lián)癥及鷹嘴合并冠突骨折者功能位石膏固定3周后開始肘關(guān)節(jié)主動鍛煉?？膳浜现兴幯粗委煛?/p>

3 結(jié)果

本組病例隨訪43例，失訪4例，隨訪時間4～24個月。骨折全部愈合，愈合時間8～11周。肘關(guān)節(jié)功能Morrey評分，優(yōu)21例，良20例，可4例，差2例，優(yōu)良率87.2%。5例陳舊性骨折中2例結(jié)果為差，1例可，失訪2例。7例有肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)（Morrey III冠突骨折2例，鷹嘴骨折1例，鷹嘴并冠狀突骨折3例），2例肘關(guān)節(jié)活動范圍明顯下降（均為肘恐怖三聯(lián)癥），5例發(fā)生異位骨化（MorreyIII冠突骨折1例，恐怖三聯(lián)癥2例，鷹嘴并冠突骨折2例）。

4 討論

常見肘關(guān)節(jié)骨折脫位的類型有以下5種：⑴肘關(guān)節(jié)脫位合并橈骨頭骨折，發(fā)生在肘關(guān)節(jié)外翻旋轉(zhuǎn)損傷機制下。骨折可以是Moson分型中的任何一種，常伴有肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的損傷[1]。本組病倒中占9例。⑵肘關(guān)節(jié)后脫位合并橈骨頭和尺骨冠狀突骨折，即肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)癥,肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶均可以有損傷，是外翻后外側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷機制的最終病理表現(xiàn)。此種骨折于2002年由Pugh[2]等提出。因其治療缺乏經(jīng)驗，預(yù)后常發(fā)肘關(guān)節(jié)僵硬、復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而得名。本組有10例，其中3例為陳舊性骨折，均因當?shù)蒯t(yī)院誤診所致。⑶前方尺骨鷹嘴骨折脫位，亦稱經(jīng)尺骨鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位，由于高能量暴力直接作用處于半屈曲狀態(tài)的前臂側(cè)面而造成的[3]，常伴發(fā)Morrey III型冠狀突骨折。⑷后方尺骨鷹嘴骨折脫位，其損傷特點是肘關(guān)節(jié)后脫位，鷹嘴骨折，伴橈骨頭骨折，Morrey III型冠狀突骨折、外側(cè)副韌帶撕裂，多發(fā)生在骨質(zhì)疏松的老年人，損傷暴力并不大（如站立位跌倒）。本組中有3例。⑸累積冠突前內(nèi)側(cè)面骨折。損傷機制為內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定模式，因骨折累及尺骨前內(nèi)側(cè)面高聳結(jié)節(jié)，內(nèi)側(cè)副韌帶前束穩(wěn)定作用因此喪失[4]。且此型骨折早期易漏診，常于CT檢查或術(shù)中發(fā)現(xiàn)。本組4例。

冠狀突骨折國內(nèi)多采用Renan和Morrey推薦的冠突骨折治療原則，I型冠突骨折予石膏制動治療；引起肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的II型及III型骨折，予以切開復(fù)位內(nèi)固定，并行早期進行功能鍛煉。也有研究主張，即便是冠突尖部的骨折，也可造成肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，累及前關(guān)節(jié)囊損傷[5]。我們的治療經(jīng)驗是對于單獨發(fā)生的冠突骨折，常規(guī)于麻醉后檢查肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，尤其是外翻應(yīng)力實驗，初步判定是否則合并肘內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。術(shù)中對于II型（10例）及III型（3例）骨折予空心鈦釘固定，粉碎性冠突骨折則在空心釘固定較大骨折塊的基礎(chǔ)上輔以克氏針或絲線縫合固定，修復(fù)損傷的前關(guān)節(jié)囊和內(nèi)側(cè)副韌帶。I型冠突骨（2例）因肘關(guān)節(jié)活動受限而就診，手術(shù)摘除骨折塊，術(shù)中發(fā)現(xiàn)前關(guān)節(jié)囊損傷（1例）予以修復(fù)。

橈骨頭骨折本組Mason II型骨折9例，Mason II骨折4例，其中8例合并肘關(guān)節(jié)后脫位。我們認為，切開復(fù)位內(nèi)因定適用于3塊或3塊以下的橈骨頭骨折；嚴重粉碎懷骨折合并有其他前臂骨折脫位，可以使用假體置換來獲得滿意療效；不伴有冠突骨折、肘內(nèi)側(cè)副韌帶和（或）前臂骨間膜損傷的Mason III型橈骨頭骨折，可以進行橈骨頭切除術(shù)，否則肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性將會降低，晚期將出現(xiàn)漸進性內(nèi)側(cè)副韌帶松弛與肘關(guān)節(jié)外翻、遲發(fā)性尺神經(jīng)炎，腕關(guān)節(jié)疼痛活動受限等并發(fā)癥。內(nèi)固定使用斷尾釘?shù)膬?yōu)勢在于，斷尾釘沒有釘頭，可以完全埋入橈骨頭軟骨面下，并且剛性強度大，螺釘本身較普通螺釘細，在提供穩(wěn)定的同時，允許術(shù)后早期的功能鍛煉，減少肘關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生率。

對于鷹嘴骨折，伴或不伴有肘關(guān)節(jié)脫位時，非粉碎簡單的尺骨近端骨折，應(yīng)用克氏針加張力帶固定的治療效果是可靠的[6]。為了對尺骨近端粉碎性骨折進行穩(wěn)定固定，常需要鋼板和螺釘，有限接觸動力加壓接骨板，重建接骨板，Zuelzer鉤板，解剖鎖定接骨板等。存在骨缺損時，應(yīng)當應(yīng)用自體松制骨植骨填充，以防骨愈合的關(guān)節(jié)面不相配適。合并橈骨頭Mason III型骨折，對粉碎橈骨頭進行切除后，因肘關(guān)節(jié)外側(cè)柱的穩(wěn)定性下降，張力帶不是最佳選擇。若發(fā)生冠狀突骨折常為Morrey III型，需在固定尺骨鷹嘴的同時予以固定。

Mckee等曾推薦恐怖三聯(lián)癥的手術(shù)治療原則[7]：⑴I型冠突（Regan-Morrey分型）骨折需修復(fù)前關(guān)節(jié)囊，II型和III型骨折（骨折塊較大）行內(nèi)固定，以維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；⑵修復(fù)橈骨頭，行內(nèi)固定或金屬假體置換；⑶修復(fù)外側(cè)副韌帶復(fù)合體、伸肌起點及后外側(cè)關(guān)節(jié)囊；⑷若仍有不穩(wěn)定，可修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶；⑸若以上方法仍不能提供足夠的肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，則給予鉸鏈式外固定支架固定，以便早期進行功能鍛煉。Pugh按此原則治療36例[8]，經(jīng)平均34個月隨訪，肘關(guān)節(jié)運動評分平均88分，其中優(yōu)15例，良13例，中7例，差1例。我們也采用此種治療原則做指導(dǎo)。手術(shù)切口選擇肘后切口或肘內(nèi)側(cè)、外側(cè)聯(lián)合切口，冠狀突及橈骨頭固定方法同前所述，鉸鏈式外固定支架因條件所限，我們并無使用經(jīng)驗。國內(nèi)尚缺乏對恐怖三聯(lián)癥治療的相關(guān)報道，我們的治療結(jié)果中5例恐怖三聯(lián)癥，1例結(jié)果為差，2例可，1例良，失訪1例，效果不理想。雖經(jīng)內(nèi)固定及軟組織結(jié)構(gòu)的修復(fù)，但無法進行術(shù)后早期的功能鍛煉，可能是治療的欠缺之處。使用鉸鏈式外固定支架也許是治療恐怖三聯(lián)癥的理想方法。在面對復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位時，首先詳細詢問病史，了解肘關(guān)節(jié)骨折損傷機制，結(jié)合輔助檢查結(jié)果，推斷可能發(fā)生的合并損傷，避免誤診漏診。涉及滑車切跡的骨折常規(guī)做肘關(guān)節(jié)CT三維重建檢查，明確骨折類型。一期處理骨折，選擇合理的手術(shù)切口，以便處理合并損傷；在牢固內(nèi)固定的同時，盡可能使肘關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，修復(fù)或重建合并損傷的軟組織結(jié)構(gòu)，保持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。術(shù)后早期進行功能鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生，最大限度的恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。

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（收稿：2009-12-20修回：2010-03-06）

（責(zé)任編輯韓慧）

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A

1007-6948(2010)04-0488-03

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.037

1.山西省孝義市人民醫(yī)院骨科（孝義032300）

2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科