高齡高危巨大前列腺增生癥的腔內治療

王建東，楊文增，李夢旭，魏若晶，馬濤，李昱，張偉

高齡高危巨大前列腺增生癥的腔內治療

王建東，楊文增，李夢旭2，魏若晶2，馬濤2，李昱2，張偉2

目的探討應用經尿道前列腺電切術治療高齡高危巨大良性前列腺增生癥的臨床療效及安全性。方法：在積極進行個體化圍手術期處理的基礎上，采用經尿道前列腺電切術治療高齡高危巨大患者43例，觀察平均手術時間、術中出血量、手術并發(fā)癥，記錄并計算手術前后國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量評分(QOL)、剩余尿量及尿流率改變等指標的差異。結果：43例均安全渡過圍手術期，平均手術時間94.8 min，術中出血量105.4 mL，IPSS及QOL評分由術前平均31.8及5.1分別下降至10.4及1.7，最大尿流率由術前4.7 mL∕s增加至術后14.9 mL∕s，殘余尿量由術前172.0 mL下降至術后44.6 mL，手術前后比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論:應用經尿道前列腺電切術治療高齡高危巨大良性前列腺增生癥,療效確切，手術安全。

巨大前列腺增生癥；經尿道前列腺電切術；高齡；高危；圍手術期

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性常見病，對于高齡的巨大BPH合并心、腦、肺等重要臟器一種或多種疾病的患者，實施手術治療的風險大，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，效果差，如何安全有效地采用理想微創(chuàng)手術方法處理高齡高危巨大BPH是泌尿外科醫(yī)師所面臨的難題。自2005年3月—2010年3月，我院行經尿道前列腺電切術（transurethral resection of prostate，TURP)治療高齡高危巨大BPH 43例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組43例，年齡81～93歲，平均84.6歲。均有中重度下尿路增生癥狀。經直腸B超檢查，按“G一三徑線乘積×π/6”公式計算，前列腺重量為123～225 g，平均154 g。合并高血壓病19例，冠心病9例，心肌梗死冠脈支架植入術后2例，慢性支氣管炎并肺氣腫8例，腦梗死后遺癥3例，腎功能不全2例，糖尿病10例。其中，合并2種以上疾病者5例。直腸指診均為前列腺增生Ⅲ度。殘余尿量60～340 mL，平均172.0 mL。最大尿流率0～8.5 mL/s，平均4.7 mL/s。國際前列腺癥狀評分(IPSS)平均31.8，生活質量評分(QOL)平均5.1。血清PSA＞4 ng/mL者16例，直腸指診可疑結節(jié)者2例，行經直腸B超引導下穿刺活檢排除前列腺癌。排除神經性膀胱和膀胱收縮力差者。

2 治療方法

完善內科治療，充分做好術前準備，待病情穩(wěn)定達到手術要求后再行手術治療。硬膜外腔麻醉，截石位。采用WOLF電切鏡，用5%甘露醇連續(xù)灌注，經尿道直視下置入電切鏡。先觀察前列腺、尿道和精阜的關系，了解尿道前列腺段的梗阻情況，再觀察膀胱內情況。對1例并發(fā)膀胱結石患者先行氣壓彈道碎石，待前列腺切除后一并用Ellik沖洗器吸出。先于5、7點鐘處切標志溝達包膜，迅速切除中葉，再向兩側將雙側葉切除，使前列腺段尿道形成一個完整、光滑的近似橢圓形通道。將電切鏡放在精阜遠端觀察，視野不受遮擋，通道呈橢圓形即表示通道已形成，但一定要在膀胱空虛或半充盈狀態(tài)時觀察，用Ellik沖洗器吸出膀胱內殘存組織。徹底止血，放三腔雙囊尿管，切下的前列腺組織常規(guī)送病理檢查。

術后常規(guī)抗生素預防感染，視情況生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱1～3 d，導尿管放置5～7 d。

3 結果

手術時間75～125 min，平均94.8 min。術中出血量90～240 mL，平均105.4 mL。IPSS及QOL評分由術前平均31.8及5.1分別下降至10.4及1.7，最大尿流率由術前4.7 mL/s增加至術后14.9 mL/s，殘余尿量由術前172.0 mL下降至術后44.6 mL，手術前后比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后平均住院時間6 d。術后出現(xiàn)肺部感染1例，經抗炎、祛痰霧化吸入等對癥治療后痊愈。拔出尿管后均自行排尿通常，術后隨訪3～6個月，療效滿意，無尿失禁、排尿困難及再手術等并發(fā)癥。術后均無嚴重的并發(fā)癥發(fā)生，無心、腦、肺、腎等系統(tǒng)疾病的加重。

4 討論

既往大于80 mL的巨大BPH被認為是TURP的相對禁忌癥，常行開放前列腺摘除術[1]。而對于高齡高危巨大BPH患者，行開放手術的風險明顯增高，手術并發(fā)癥多，術后恢復時間長。對于此類患者，通常行膀胱造瘺術或長期留置導尿管。然而造瘺管或尿管的長期留置，易發(fā)生尿路感染、出血、膀胱結石等各種并發(fā)癥，嚴重影響了患者生活質量[2]。本組高齡高危巨大BPH患者，經應用TURP治療，取得了良好效果，術后恢復快，并發(fā)癥少。

隨著科學技術的發(fā)展，一些新的治療手段如綠激光等逐步用于治療BPH，相對于TURP綠激光，具有良好的汽化切割止血效果。并隨著綠激光的平均功率增加，組織汽化加快，使術中出血少，視野清晰[3]，但綠激光組織切割速度較電切慢，處理巨大前列腺增生時，手術時間較長，增加了手術風險。尤其本組患者高齡且均合并內科疾患，耐受力差，長時間手術，并發(fā)癥發(fā)生率更高。同時綠激光設備昂貴，增加了醫(yī)院及患者的負擔，不利于基層醫(yī)院的普及。

TURP作為治療BPH的金標準，仍是我國治療BPH的主要手段[4]。但采用TURP治療高齡高危巨大BPH患者，需有經驗醫(yī)師采取合理的手術技巧來完成。本組46例手術均獲得成功，術后療效確切。我們體會：⑴高齡BPH患者，全身合并癥多，手術耐受性差，術中風險大，術后恢復能力差，容易繼發(fā)嚴重并發(fā)癥[5]。所以，術前應有效嚴格控制血壓，控制血糖，控制感染，改善心肺功能，充分作好術前準備，同麻醉醫(yī)師一起作好手術風險和麻醉危險評估，同時要高度重視個體化的術后處理。對高血壓患者術前應用降壓藥物將血壓控制在150/90 mmHg以下，并穩(wěn)定3 d以上，再行手術治療。對于心電圖異?；蚣韧行呐K病史患者，術前常規(guī)應用營養(yǎng)心肌藥物治療7 d，以提高心臟供血能力。心肌梗死患者抗凝藥物治療6個月以上，病情穩(wěn)定后再手術。竇緩患者，術前安裝臨時性人工心臟起博器。慢性支氣管炎、肺氣腫等患者，術前應用抗生素、支氣管擴張劑及祛痰等藥物，最大通氣指數大于50后手術。尿潴留引起腎功能不全者，留置尿管或先行膀胱穿刺造瘺術，待腎功能改善后手術。糖尿病患者應用口服降糖藥或皮下注射胰島素，控制空腹血糖小于8.3 mmol/L，并穩(wěn)定3 d以上。腦出血或腦梗死患者，病情穩(wěn)定后再考慮手術。尿路感染患者，應用抗生素治療，感染控制后再行手術。積極完善的術前準備，個體化的治療流程，改善全身情況、控制其他疾病、提高手術耐受性，是確保手術安全順利的前提。⑵根據前列腺血供的特點，術中首先于血管豐富5及7點鐘處分別切出標志溝達包膜，并確切止血，既解決了前列腺的供應血管，減少了切除其他部位時的出血，節(jié)省了止血時間，同時標志溝的形成，又有利于電切液的循環(huán)，術野清晰，電切的同時電切液即通過標志溝將切除的前列腺組織沖入膀胱，減少了清理已切除的前列腺組織的時間，加快了手術進度，縮短了手術時間，減少了術中并發(fā)癥的發(fā)生幾率。然后迅速處理中葉及塌陷部分，此時前列腺段尿道即形成了一個近似橢圓形通道，如患者此時生命征出現(xiàn)異常，不能耐受手術，此時即可停手術，術后拔除尿管，患者即可自行排尿。如無異常，則可繼續(xù)處理雙側葉。因此，在處理高齡高危巨大BPH時，首先能否熟練地于5及7點鐘切出標志溝，即成為了手術成功的關鍵。⑶對于高齡高危巨大BPH患者，受身體條件的限制，手術不以切凈前列腺組織為目的，而以術后短期內拔出尿管后患者自行排尿通常為目標。據報道，切除10 g腺體與15～25 g腺體的兩組患者，術后IPSS改變與術前比較無統(tǒng)計學意義[6]，因此，應在患者能耐受的前提下，切除膀胱出口梗阻增生的部位，以切出通道為主，創(chuàng)面力求平整，以避免術后殘留的片狀前列腺組織形成活瓣，阻擋排尿。⑷術中術后維持患者生命征的平穩(wěn)，嚴密監(jiān)測生命體征變化，及時有效地采取應對措施，預防膀胱痙攣。術后保持大便通暢，避免術后尿道活動性出血。

綜上所述，在做好各項準備工作的前提下，采用TURP治療高齡高危巨大BPH患者，療效確切，并發(fā)癥少，證實TURP仍是治療高齡高危BPH的有效手段，但要重視圍手術期處理。充分的術前準備、周密的術中監(jiān)護、扎實的手術技術以及積極穩(wěn)妥的術后處理，是高齡高危BPH患者實施TURP術成功的保證。

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（收稿：2010-03-06修回：2010-06-20）

（責任編輯張亞強）

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1007-6948(2010)04-0483-03

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.034

1.河北大學醫(yī)學部2007級在職碩士研究生（保定071000）

2.河北大學附屬醫(yī)院泌尿外科（保定071000）