外科急腹癥中的腹腔鏡診治

張銳利，徐云峰，趙文軍，邱振明，章 圓，胡國華

隨著腹腔鏡技術的不斷成熟，其應用范圍和適應證也進一步拓寬,手術禁區(qū)逐漸減小。曾經(jīng)認為是腹腔鏡手術禁忌證的急腹癥,現(xiàn)已被認為是腹腔鏡診療的指征。自2002年11月—2009年8月，我院對546例急腹癥患者行腹腔鏡診斷及治療,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共546例，男304例,女242例；年齡14～72歲,平均（43.7±4.2）歲。其中急性闌尾炎388例,急性膽囊炎62例，胃、十二指腸球部潰瘍穿孔45例,小腸破裂18例，粘連性腸梗阻13例,盆腔炎9例,肝破裂6例,脾破裂3例,腸系膜挫傷2例。術前就診時間為0.5～86 h,平均28.8 h。

2 方法

采用氣管插管靜脈復合麻醉，仰臥位。取臍上或臍下緣作為腹腔鏡觀察孔，建立二氧化碳氣腹，維持氣腹壓力在 12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。經(jīng)穿刺鞘置入腹腔鏡探查，進一步明確診斷。根據(jù)病灶位置選擇操作孔位置，一般2～3個。探查未明確時可在重點考慮部位先作一操作孔，置入器械輔助探查。

2.1 闌尾切除術 本組388例。于左、右麥氏點取主、副操作孔，牽開大網(wǎng)膜及小腸，找到闌尾后以小抓鉗提起，展開闌尾系膜，分離闌尾動脈，鈦夾夾閉闌尾動脈及系膜后離斷?；蚓o貼闌尾電凝切斷系膜，于距闌尾根部0.5 cm、1.0 cm處套扎闌尾，套扎線上切斷闌尾并將闌尾從穿刺鞘中取出。如果闌尾根部炎癥水腫不重，也可以用可吸收鈦夾夾閉。用電凝鉤輕度電灼闌尾殘端黏膜，碘伏棉球消毒，殘端一般不需包埋。周圍以吸引器或小紗條清理，根據(jù)情況行或不行腹腔沖洗、引流。

2.2 消化性潰瘍穿孔修補術 本組患者45例，其中十二指腸球部前壁潰瘍穿孔41例，胃竇部前壁潰瘍穿孔4例，穿孔大小0.3～2.2 cm。直視下探查腹腔,尋找病變部位。有纖維素滲出、覆蓋或有膿苔附著及大網(wǎng)膜包裹一般是病灶的部位。根據(jù)探查結(jié)果決定其余trocar的位置及大小。吸凈腹腔滲液后取頭高足低位，置入胃腸無創(chuàng)抓鉗抓持牽引胃竇部并顯露穿孔。在腹腔鏡下2-0薇喬線行全層間斷縫合,大網(wǎng)膜加蓋結(jié)扎固定。沖洗腹腔，放置腹腔引流管。

2.3 膽囊切除術 本組62例。膽囊均水腫增大，張力高，有不同程度的粘連，膽囊三角炎癥粘連較擇期手術時嚴重。其中14例膽囊壁部分或全部呈黑綠色壞疽，16例大網(wǎng)膜將膽囊完全包裹，39例膽囊頸部結(jié)石嵌頓。先常規(guī)順行膽囊切除，33例行膽囊減壓，24例行順逆結(jié)合切除膽囊。中轉(zhuǎn)開腹手術5例，其中4例系膽囊三角粘連致密、膽囊萎縮變形，膽囊管、膽總管、肝總管關系無法辨認，為防止膽道損傷而中轉(zhuǎn)；1例為膽囊與橫結(jié)腸致密粘連無法分離。切開膽囊減壓、分破膽囊、出血滲血較多及腹腔污染重者，放置引流管。

2.4 粘連性腸梗阻 本組13例。腹腔鏡觀察孔一般選擇在遠離原手術切口3～5 cm，直視下切開腹壁置入trocar建立二氧化碳氣腹。探查發(fā)現(xiàn)2例已經(jīng)出現(xiàn)腸管壞死，行壞死腸管游離后，小切口開腹行腸切除吻合。其余11例置入胃腸無創(chuàng)抓鉗抓持牽引，顯示粘連帶，電凝鉤切斷粘連帶，見腸管血供及蠕動良好，確認已完全分離粘連組織，置腹腔管引流。

2.5 創(chuàng)傷性急腹癥 本組29例均為腹部閉合性損傷。取臍上緣作為觀察孔，根據(jù)初步探查情況選擇操作孔位置。吸引器吸凈腹腔積液，根據(jù)腹腔積液性質(zhì)及分布重點探查結(jié)合全面探查，避免遺漏病灶。18例小腸破裂中3例為腸管嚴重挫傷破裂需行腸切除，行相應腸管游離后，小切口開腹行腸切除吻合；其余均在腹腔鏡下縫合修補。2例脾及6例肝Ⅰ、Ⅱ級損傷的患者，行腹腔鏡下電凝、超聲刀、氬氣刀止血或明膠海綿壓迫、縫合止血成功，1例脾破裂止血無效行腹腔鏡下2級脾蒂離斷脾切除。

3 結(jié)果

本組546例中55例術前不能確定診斷，經(jīng)腹腔鏡探察后均明確診斷，探查效果滿意，中轉(zhuǎn)開腹手術16例。全組手術時間15～195 min，平均45 min。住院1～14 d，平均5.9 d。切口均甲級愈合。2例發(fā)生盆腔膿腫，1例發(fā)生膽囊窩附近積液，B超定位穿刺后痊愈。未發(fā)生與腹腔鏡手術相關的并發(fā)癥和死亡病例。

4 討論

近年來隨著腹腔鏡理念的普及及技術的成熟，腹腔鏡的適用范圍也越來越廣泛，其優(yōu)點已被公認。在急腹癥的處理中，由于經(jīng)常遇到術前診斷不明確的病例，所以腹腔鏡又發(fā)揮了其無可替代的作用，既可進行診斷，同時又可予以治療[1]。

部分急腹癥患者臨床癥狀及體征不典型,尤其早期明確診斷困難，使臨床醫(yī)師感到非常棘手。在處理中易出現(xiàn)兩種情況,一是等到臨床表現(xiàn)明顯時再手術貽誤治療；二是過分積極剖腹探查，增加了陰性剖腹探查率。剖腹探查雖作為處理急腹癥的常用手段,但它在明確診斷的同時,也帶來了很大的創(chuàng)傷[2-4]。腹腔鏡以微創(chuàng)即可直接觀察腹腔內(nèi)病變,視野開闊,可及時獲得診斷、及早處理并避免不必要的剖腹探查,有助于使患者得到及時、合理、有效的治療。本組546例患者中55例術前不能確定診斷，經(jīng)腹腔鏡探察后均獲得明確診斷，探查效果滿意。由于腹腔鏡視野開闊，比剖腹探查更為直觀。但有時充分的顯露需要體位配合改變，比如盲腸后偏右側(cè)位闌尾，需右高左低術床傾斜以便顯露。創(chuàng)傷性急腹癥時，根據(jù)腹腔積液性質(zhì)及分布重點探查結(jié)合全面探查，亦須遵循傳統(tǒng)開腹探查的原則，按一定的順序并有所側(cè)重的進行檢查，避免遺漏病灶。

腹腔鏡在明確診斷的同時，可進行相應的手術治療，或確定相應的治療方案，有其獨到的優(yōu)勢，是其它任何檢查所不具備的。臨床中更多的病例是術前已明確診斷，應用腹腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)勢來進行治療的。對急性闌尾炎、膽囊炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、腸粘連鏡下均可同時進行腹腔鏡治療,并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹手術,且腸粘連松解療效滿意[5]。腹腔鏡手術的共同優(yōu)點是創(chuàng)傷小，術后疼痛輕，恢復快，切口感染率低，住院時間短，對于成熟的腔鏡醫(yī)生來說沒有比傳統(tǒng)剖腹手術更特別的其并發(fā)癥。腔鏡中的一些特殊器械使用使得手術日花費較大，但由于住院時間縮短及并發(fā)癥減少，總體花費并沒有增高很多，大部分患者均可接受。

總結(jié)幾年來我們在腹腔鏡急腹癥中應用的經(jīng)驗，有以下體會:⑴與開腹手術相比，腹腔鏡下闌尾切除優(yōu)勢在于腹部瘢痕小，符合審美要求，切口感染少,探查明確，視野清晰，可處理盆腔炎等合并癥，術后恢復快，住院時間短等。并且技術掌握及設備要求較簡單，有腹腔鏡基礎的醫(yī)生均可開展，具有十分廣闊的應用前景。⑵用腹腔鏡行消化道潰瘍穿孔修補術,其適應證、修補方法與開腹手術相似。我們采用腹腔鏡下直接縫合加大網(wǎng)膜覆蓋的方法修補穿孔,均獲得成功,創(chuàng)傷小,術后腹腔粘連輕,為以后可能的再次手術提供條件。術中腹腔沖洗方便，應大量沖洗以保證干凈,防止術后出現(xiàn)腹腔感染或膿腫。但術中遇到如潰瘍穿孔大腔鏡下修補困難等情況，則應中轉(zhuǎn)開腹處理。⑶急性膽囊炎，尤其是膽囊頸部結(jié)石嵌頓者，膽囊充血水腫、囊壁增厚明顯，造成膽囊三角粘連、水腫、增厚、纖維化甚至呈“冰凍樣”粘連，解剖分離間隙不清，為腹腔鏡膽囊切除術開展初期的手術禁忌證。隨著腹腔鏡技術的日益發(fā)展和成熟，急性結(jié)石性膽囊炎已不再是腹腔鏡手術的絕對禁忌證。急性膽囊炎在發(fā)病72 h內(nèi)一般是安全可行的，但應注意急診手術的特殊性，術中常行膽囊減壓以便操作，先常規(guī)順行膽囊切除，必要時行順逆結(jié)合切除膽囊。如果膽囊三角粘連致密、膽囊萎縮變形，膽囊管、膽總管、肝總管關系無法辨認，為防止膽道損傷應及時中轉(zhuǎn)開腹手術。對于術中切開膽囊減壓、術中分破膽囊、術中出血滲血較多及腹腔污染重者，均于溫氏孔放置腹腔引流管。⑷粘連性腸梗阻患者多數(shù)有既往腹部手術史，且腸脹氣明顯，腹腔鏡觀察孔一般選擇在遠離原手術切口3～5 cm，直視下切開腹壁置入trocar建立二氧化碳氣腹，防止使用氣腹針時造成腸壁損傷。探查發(fā)現(xiàn)腸管壞死需行腸切除時，可先在腔鏡下行相應切除腸管游離，再小切口開腹行腸切除吻合，同樣在外傷性小腸破裂需行腸段切除術時也先在腔鏡下游離，充分利用腔鏡優(yōu)勢，減小切口長度。對腹腔內(nèi)廣泛致密粘連、腸管嚴重擴張的患者應及時中轉(zhuǎn)開腹。⑸腹部閉合性損傷的腹腔鏡治療有其適用范圍，對于出血迅猛的嚴重腹腔內(nèi)臟損傷或大血管破裂，腹腔鏡缺乏快速、有效地清除腹腔內(nèi)積血及血塊的方法,并且不能象開腹手術一樣直接用手壓迫破裂臟器或大血管而迅速止血，還有創(chuàng)傷感染嚴重及休克患者等不適合腹腔鏡探查應盡早開腹手術。探查明確病變，如果腔鏡下不能快速有效進行治療，則應果斷開腹或手助腹腔鏡完成手術。

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