腰椎管狹窄癥的診斷及治療研究進展

馬明輝,楊延全,丁 宇

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)指各種原因引起的骨質(zhì)增生或纖維組織增生、肥厚導(dǎo)致椎管或神經(jīng)根管的矢狀徑縮短,刺激或壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)而引起的一系列臨床癥狀[1]。其因骨性椎管或硬脊膜囊狹窄引起,但不包括單純椎間盤突出、感染或新生物所致椎管內(nèi)占位病變所引起的狹窄。椎間盤突出如果與其他類型的狹窄同時存在,則也被視為本病病變的組成部分。

LSS的分類方法很多,國內(nèi)多采用Nelson分類法[2],即將椎管狹窄分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類,按解剖部位分中央型(主椎管)狹窄和側(cè)方型(側(cè)隱窩)狹窄。第4腰椎(L 4)的椎管狹窄癥在5個腰椎管中最為多見。

1 腰椎管狹窄癥的診斷與臨床表現(xiàn)

LSS的診斷主要依靠2個方面,首先是臨床癥狀和神經(jīng)根或馬尾功能受損的體征,其次是相應(yīng)的影像學(xué)改變,兩者缺一不可。

LSS臨床表現(xiàn)為一組病理癥候群,由于椎管或神經(jīng)根管的狹窄,致使椎管內(nèi)神經(jīng)和血管受壓,神經(jīng)功能障礙,特征性表現(xiàn)為間歇性跛行,通常為體位性,站立時加重,休息或下蹲時緩解。腰椎管狹窄至一定程度并壓迫椎管內(nèi)組織,才會引起運動、感覺障礙,出現(xiàn)臨床癥狀。目前,LSS沒有明確臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床癥狀不典型,影像學(xué)上椎管狹窄程度與病情嚴(yán)重程度相關(guān)性不明確,電生理檢查中特異性肌電圖異常無預(yù)見性[3]。

通常所說的腰椎管狹窄癥指退變性骨性椎管狹窄,約占97%;真正的發(fā)育性椎管狹窄很少見,僅占3%。盡管腰椎管狹窄可發(fā)生在任何年齡,但退變性椎管狹窄出現(xiàn)癥狀一般在60～70歲,女性多于男性,常發(fā)生在 L4～5、L3～4,約 5%的腰椎管狹窄患者同時伴有頸椎管狹窄。腰椎管狹窄癥早期通常呈隱匿性、彌漫性及對稱性發(fā)作,常累及多個椎體,且雙側(cè)發(fā)病,病程呈慢性,可持續(xù)發(fā)展數(shù)月至數(shù)年,病史和體征模糊,缺乏特異性。最早出現(xiàn)的癥狀為下腰痛和晨僵,活動后緩解[3]。隨著時間延長可出現(xiàn)下腰、臀部、大腿及小腿不適(通常為痙攣、燒灼感),還可伴有大腿、小腿麻木和麻刺感。其典型癥狀表現(xiàn)為神經(jīng)源性間歇性跛行(neurogenic intermittent claudication,NIC),間歇性大腿或小腿放射性疼痛,長時間站立、活動或腰過伸時癥狀加重,坐、臥或腰屈曲時減輕,跛行可由刺激活動中止[4]。主要體征包括腰背部壓痛、下肢皮膚針刺覺異常、腰椎活動受限、下肢肌力異常以及直腿抬高試驗陰性等。

臨床上通常以問卷形式具體量化腰椎管狹窄癥狀。問卷內(nèi)容涵蓋多個變量,如生活質(zhì)量評分SF-36系統(tǒng)包括疼痛、生理功能和精神狀態(tài)等8項指標(biāo),Oswestry評分用于評價患者主觀能力障礙包括癥狀持續(xù)時間及生活質(zhì)量等,視覺模糊評分(VAS)評價疼痛程度,跑步機測試衡量行動能力。另外,還有直腿抬高試驗、蘇黎士跛行問卷(ZCQ)、歐洲生活質(zhì)量評分(EQ-5D)等等。目前,已有人將此通用評分及單個變量結(jié)合做成電腦問卷,對腰椎管狹窄癥狀進行臨床評估[5]。

2 腰椎管狹窄癥的影像學(xué)檢查

2.1 X線平片 X線平片是腰椎管狹窄癥的基本影像學(xué)檢查。其對先天性椎管狹窄的診斷有一定價值,正側(cè)位攝影可以觀察骨性結(jié)構(gòu)的變化,如關(guān)節(jié)突肥大、峽部不連、椎弓根變短及椎板增厚等,可以反映脊柱序列改變、纖維軟組織的肥厚鈣化以及有無腰椎滑脫。各種征象中椎弓根變短是腰椎管狹窄癥的特征性表現(xiàn)。動力位X片檢查還能判斷腰椎的穩(wěn)定性,排除其他骨性疾病。

2.2 椎管造影 椎管造影可以從正、側(cè)、斜多方位觀察椎管狹窄情況,尤其對診斷中央型狹窄椎管橫徑、前后徑改變價值較大。還可以進行脊髓造影后CT(CTM)橫斷面的檢查,利用不同對比度,能精確反映側(cè)隱窩狹窄程度和神經(jīng)根受壓的情況,尤其可以動態(tài)測量硬膜囊矢徑值的變化。附加的CTM及其重建技術(shù)更能直觀地反映出椎管面積的減小及神經(jīng)受壓。但椎管造影是有創(chuàng)傷的檢查,現(xiàn)應(yīng)用較少。

2.3 CT掃描 CT掃描對腰椎管狹窄癥的診斷最有價值,特別是對側(cè)隱窩狹窄和椎間孔狹窄診斷,更具優(yōu)越性。CT可清楚顯示椎管橫斷面形狀,并可直接測量其矢狀徑及面積,觀察有無黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突增生、椎間盤突出,為椎管狹窄的診斷提供了直接依據(jù)[6]。不足之處是對軟組織分辨率低。CT檢查側(cè)隱窩狹窄的患者癥狀不一定就更重。

2.4 MRI檢查 MRI檢查具有非侵入性和無放射性的特點,易被接受,能夠進行矢狀面、冠狀面和橫斷面掃描,根據(jù)處理可以三維立體成像,能清晰分辨出椎管內(nèi)各種組織及其受壓情況。作為一種無創(chuàng)手段,MRI能精確反映硬膜囊的確切矢狀徑和橫徑,并能反映受壓部位、程度和致壓物質(zhì)的性質(zhì)。

3 椎管面積的測量及其與臨床相關(guān)性

3.1 硬膜囊面積與臨床診斷 馬尾神經(jīng)截面面積的測定,通常以硬膜囊截面積為標(biāo)志,采用CT和(或)MRI檢查,同時進行計算機數(shù)字化處理。目前尚未發(fā)現(xiàn)兩者測定結(jié)果的明顯差異。Pneumaticos等[7]在研究腰腿痛患者的硬膜囊及突出椎間盤大小的特異性與敏感性時發(fā)現(xiàn),硬膜囊面積在所有指標(biāo)中最為敏感,得出硬膜囊面積與前后徑的界值分別為138 mm2和10 mm,但該數(shù)值尚須大量病例來證實。Madsen等[8]認為硬膜囊截面積還與體位有一定關(guān)系。

CT掃描及MRI測量均顯示L3～4有臨床意義的狹窄,其腰硬膜囊最小截面積通常為(89.6±35.1)mm2[9]。Bolender等[10]指出此截面積小于100 mm2為中央型狹窄,在100～130 mm2為早期狹窄。通過CT計算機圖形相關(guān)軟件計算發(fā)現(xiàn)椎管橫截面積(CSAC)自L1～S1逐漸增大,硬膜囊橫截面積(CSADS)自L1～S1逐漸減小,并以此來評估椎管實際狹窄程度。

另外,為彌補常規(guī)檢查的不足,有人嘗試將軸向負荷裝置應(yīng)用于腰椎管狹窄的CT診斷中。研究41例患者56個椎管狹窄平面施加軸向負荷后,硬脊膜囊截面積平均值減小,較軸向負荷前有顯著性差異,其CT檢查的結(jié)果能提供更多椎管狹窄的信息[11]。

3.2 硬膜囊面積與臨床治療 Herno等[12]對行椎板切除術(shù)后4年的腰椎管狹窄癥患者進行CT掃描,術(shù)后放射檢查的面積數(shù)據(jù)與臨床癥狀相關(guān)性不明顯。隨后他們的另一組研究表明,患者術(shù)前對狀況改善的看法,較MRI掃描獲取的影像學(xué)數(shù)據(jù)與術(shù)后長期療效具有更強的相關(guān)性。此外,退變性征象對患者行走能力的影響更大,退行性總結(jié)評分(SDS)與患者行走能力的相關(guān)性是硬膜囊最小面積的13倍[13]。

盡管目前尚無縱向數(shù)據(jù)顯示硬膜囊截面積與腰椎管狹窄癥臨床預(yù)后的關(guān)系,且無論休息或勞累時此截面積與腿痛預(yù)后無顯著相關(guān)性。但Mariconda等[9]以硬膜囊面積和基本臨床參數(shù)為指標(biāo),對接受保守治療和手術(shù)治療的腰椎管狹窄癥患者進行隨訪,結(jié)果表明硬膜囊截面積有助于預(yù)測保守治療患者2年內(nèi)的臨床癥狀,但在手術(shù)治療組其相關(guān)性不明顯。此外,硬膜囊截面積顯著減小可以預(yù)測后續(xù)行走能力的自發(fā)演變,對退行性腰椎管狹窄癥行走能力的自然病程有負相關(guān)影響。

Yucesoy[14]等在尸體標(biāo)本上行椎板成形術(shù)試驗,研究了手術(shù)前后椎管橫截面積的變化。隨后他應(yīng)用此手術(shù)方法治療15例腰椎管狹窄癥的患者,術(shù)后所有患者臨床癥狀及神經(jīng)癥狀均有明顯改善,術(shù)前Oswestry功能障礙評分平均為 38.33,術(shù)后為7.0,平均隨訪時間為17.3個月,平均椎管擴大率為77.8%。該方法使得椎管穩(wěn)定結(jié)構(gòu)得以保留,橫截面積擴大,同時阻止了瘢痕形成。

Ogikubo等[5]以馬尾神經(jīng)最小截面積作為衡量受壓程度的指標(biāo),對接受外科手術(shù)治療的中央型腰椎管狹窄癥患者進行隨訪:截面積越小,跛行發(fā)生前步行距離越短;當(dāng)截面積減小到68.8 mm2時,為步行距離500 m發(fā)生間歇性跛行癥狀的臨界點。另外,最小截面積還與中央型腰椎管狹窄癥患者的腿部疼痛強度及生活質(zhì)量密切相關(guān),但與年齡、性別、病變節(jié)段及癥狀持續(xù)時間無顯著相關(guān)性。Siddiqui[15]等對應(yīng)用棘突間的分離裝置X-STOP患者手術(shù)前后行MRI測量后得出,無論腰處于屈曲位、中立位還是后伸位,X-STOP均能明顯增加椎管以及兩側(cè)神經(jīng)根管的面積,后伸位時增加更為顯著,從而明顯改善患者的癥狀和功能恢復(fù),優(yōu)于保守治療[16]。

盡管目前硬膜囊面積與臨床療效的相關(guān)性存有異議,但其在臨床治療中的效果和地位愈來愈引起學(xué)者們的重視。

4 腰椎管狹窄癥的治療進展

4.1 非手術(shù)治療 以往對有癥狀的腰椎管狹窄多主張行早期手術(shù)治療,因為認為該病總是進展性的。然而,近年來的研究結(jié)果表明,應(yīng)先行一階段保守治療后再確定是否需行手術(shù)治療。非手術(shù)治療的方法包括用藥、改變活動方式、應(yīng)用支具和硬膜外激素封閉,但哪一種方法也未能證實肯定有效。非甾體類抗炎藥除減輕神經(jīng)受壓所致的炎性反應(yīng)外,還具有止痛效果。近年來最新研究表明,肌注降鈣素(calcitonin)可減輕疼痛,增加行走的距離。治療腰椎管狹窄較有效的理療方法是拉力(stretching)療法、腰肌強度鍛煉和無氧健康訓(xùn)練。騎靜止的自行車對有些患者很有效,這種鍛煉腰呈屈曲位,多數(shù)患者能耐受。腰圍保護可增加腰椎的穩(wěn)定性,以減輕疼痛,但應(yīng)短期應(yīng)用,以免發(fā)生腰肌萎縮。硬膜外激素封閉治療腰椎管狹窄的方法仍有爭議,一般認為用于治療根性疼痛的療效很差[17]。

4.2 手術(shù)治療

4.2.1 全椎板切除減壓術(shù) 以往認為,全椎板切除減壓術(shù)是治療腰椎管狹窄癥的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù),但長期隨訪仍存在一些問題。應(yīng)用椎板切除減壓治療腰椎管狹窄癥,術(shù)后椎體滑移、脊柱不穩(wěn)發(fā)生率較高。因此,應(yīng)用全椎板切除術(shù)治療腰椎管狹窄癥最大的問題是對脊柱后部結(jié)構(gòu)的破壞,破壞脊柱的穩(wěn)定性,而使手術(shù)效果不滿意。

4.2.2 多節(jié)段椎板切開減壓術(shù) 此方法維持脊柱的穩(wěn)定性優(yōu)于全椎板切除術(shù),但不等于全椎板切除術(shù)不可取,全椎板切除術(shù)允許充分的神經(jīng)減壓。多節(jié)段椎板切開減壓術(shù)適用于發(fā)育性椎管狹窄,多見于中年患者,椎管狹窄不嚴(yán)重伴椎間盤突出者;亦可適用于輕度或中度的退行性及混合性椎管狹窄,尤其是術(shù)前考慮椎間盤突出行髓核摘除者。但該方法術(shù)后亦可有一定的椎體滑移發(fā)生率。近年,有人提出單側(cè)椎板切開減壓治療腰椎管狹窄癥,亦可獲得良好治療效果。

4.2.3 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部分切除減壓術(shù) Sanderson等[18]運用此方案治療66例退行性腰椎側(cè)隱窩狹窄的患者,57例長期隨訪,88%的患者癥狀改善。其優(yōu)點是維持脊柱的穩(wěn)定性,長期隨訪無脊柱滑脫現(xiàn)象,無明顯脊柱退行性改變。但在行雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄減壓時,至少應(yīng)保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的外1/3,否則可影響脊柱的穩(wěn)定性。

4.2.4 植骨融合術(shù) LSS手術(shù)是否在椎管減壓的同時還需行腰椎融合,目前仍存在較大爭議。如果術(shù)前腰椎穩(wěn)定,椎板切除同時行融合術(shù)并不能提高臨床療效。Herron等[19]報道單純減壓有83%患者取得滿意療效。Breen等[20]結(jié)合相關(guān)文獻認為,存在明顯的下腰痛、椎體滑脫,行廣泛椎管探查減壓以及相對年輕愛好體育運動的LSS患者,行椎管減壓時需行融合治療。

4.2.5 內(nèi)固定術(shù) 關(guān)于融合的同時是否還需要內(nèi)固定輔助治療是脊柱外科近年來爭論的焦點。Thomsen等[21]報道130例退行性腰椎滑脫和腰椎不穩(wěn)手術(shù)中使用內(nèi)固定的效果,發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定組除可改善日?；顒訒r的脊柱功能外,其余各項指標(biāo)如骨融合率、功能評分與非內(nèi)固定組比較均無明顯差異。但Kornblem等[22]通過平均92個月的隨訪發(fā)現(xiàn),骨性融合組患者優(yōu)良率為86%,而假關(guān)節(jié)組只有56%。認為雖然假關(guān)節(jié)組的纖維組織短期可提供穩(wěn)定,但隨著時間推移則不能提供足夠穩(wěn)定性,因此建議融合的同時應(yīng)加內(nèi)固定。同時,通過臨床資料的積累,對照內(nèi)固定輔助與非內(nèi)固定輔助手術(shù)遠期治療效果,發(fā)現(xiàn)雖然短期隨訪內(nèi)“骨性融合”相對于假關(guān)節(jié)的“纖維連接”沒有顯示出明顯的優(yōu)勢,但遠期隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨性融合可以有效抑制腰椎進一步退變,內(nèi)固定輔助的融合可以達到更高的骨性融合率。

4.2.6 非融合性內(nèi)固定術(shù) Mulholland等[23]綜合多篇文獻后,提出了動力性固定的概念。動力性固定也可稱為軟固定或靈活固定,對腰椎只固定而不是融合。非融合性內(nèi)固定的植入器械均為后路植入物,可以增加局部的脊柱前突,限制不穩(wěn)定節(jié)段的運動范圍,從而解除疼痛。因其允許固定節(jié)段有一定的活動度,所以對相鄰節(jié)段的運動不會有很大的影響,可能會避免臨近節(jié)段病的發(fā)生[24]。目前動力性固定物主要分為4類:①棘突間分離裝置,包括Minns硅酮分離裝置、Wallis系統(tǒng)、X-STOP系統(tǒng);②棘突間紐帶裝置,包括環(huán)形系統(tǒng)(loop system)、彈性紐帶;③經(jīng)椎弓根釘紐帶裝置,包括Graf紐帶、Dynesys系統(tǒng)、FASS系統(tǒng);④經(jīng)椎弓根釘半硬式金屬裝置,如動力性穩(wěn)定系統(tǒng)(dynamic stabilization system,DSS)[25]。

4.2.7 微創(chuàng)椎管減壓術(shù) 近來又出現(xiàn)不少新的術(shù)式,均傾向于以較小的創(chuàng)傷而取得較好效果的原則。隨著內(nèi)窺鏡的廣泛使用,臨床上也開始用于脊柱手術(shù)。文獻認為內(nèi)鏡下椎管減壓與開放手術(shù)有類似的手術(shù)效果,且可以保留棘突、棘上及棘間韌帶等結(jié)構(gòu),尤其適用于老年患者[26]。但對于復(fù)雜LSS,微創(chuàng)手術(shù)有一定的局限性,可能因減壓不徹底而致術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不理想[27]。

總之,隨著對腰椎管狹窄癥病理認識的深入及影像學(xué)等檢測手段的進步,人們對療效的期望值也不斷增加。臨床上應(yīng)綜合判斷評估患者的癥狀、神經(jīng)損害體征及影像學(xué)檢查結(jié)果,因地制宜,選擇最有利于患者康復(fù)的手術(shù)方案,以期獲得滿意的臨床療效。

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