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    鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造瘺術(shù)治療慢性淚囊炎58例

    2010-02-09 10:14:46肖前峰杭州市余杭區(qū)中醫(yī)院311106
    中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥 2010年10期
    關(guān)鍵詞:造孔淚囊鼻甲

    肖前峰 (杭州市余杭區(qū)中醫(yī)院 311106)

    近年來(lái),隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的不斷成熟,經(jīng)鼻行淚囊鼻腔造瘺術(shù)逐漸得到廣泛應(yīng)用。我院2004年8月至2009年1月采用鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造瘺術(shù)治療慢性淚囊炎58例,效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下:

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 58例均確診為慢性淚囊炎。其中男28例(28眼),女30例(32眼);年齡21~71歲;左眼24例,右眼36例;單眼56例,雙眼2例;病程3個(gè)月至20年。術(shù)前常規(guī)行雙側(cè)淚囊造影和鼻內(nèi)鏡檢查,并排除其他眼部病變。

    1.2 手術(shù)方法

    1.2.1 麻醉方法 l%丁卡因+0.1%腎上腺素作鼻腔黏膜表面麻醉,2%利多卡因+0.1%腎上腺素行鼻內(nèi)黏膜下浸潤(rùn)麻醉。

    1.2.2 手術(shù)器械 0°硬性鼻內(nèi)鏡,常規(guī)內(nèi)鏡手術(shù)器械,骨鑿(或電鉆),淚點(diǎn)擴(kuò)張器,淚道探針,直徑為2.2mm擴(kuò)張用硬膜外導(dǎo)管等。

    1.2.3 手術(shù)步驟 ①將平中鼻甲前端附著處、鉤突為后界的鼻黏膜麻醉后,以鐮狀刀做直徑為1.5cm的弧形切口至骨表面分離局部黏膜,并將其切除,暴露上頜骨額突及淚骨前部,此時(shí)可見(jiàn)二者間的接合骨縫。②用骨鑿鑿除(或以電鉆磨除)上頜骨額突,分離淚骨前部并咬除之,形成直徑為1cm的骨窗,即可暴露淚囊內(nèi)壁,呈淡藍(lán)色。為準(zhǔn)確定位,經(jīng)淚小點(diǎn)、淚小管導(dǎo)入探針進(jìn)入淚囊,并經(jīng)內(nèi)鏡觀察驗(yàn)證是否已將淚囊準(zhǔn)確暴露。③用鐮狀刀或微型剪刀切開(kāi)淚囊,并去除淚囊內(nèi)壁,清除骨窗周圍的骨屑和黏膜組織,沖洗淚囊后將硬膜外導(dǎo)管經(jīng)淚小點(diǎn)導(dǎo)入,自鼻內(nèi)淚囊造孔處引出,將其前端折3~4折,縫線固定,向上牽引,內(nèi)鏡監(jiān)視其恰好嵌于造孔處,將上端固定。

    1.3 術(shù)后處理 ①術(shù)后出血較少,多數(shù)不填塞。個(gè)別病例術(shù)畢仍見(jiàn)少量黏膜滲血,行油紗條填塞,24h后抽出。②術(shù)后淚道沖洗,每周1次。③術(shù)后在鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔內(nèi)血痂及分泌物、水腫黏膜及肉芽。注意鼻內(nèi)淚囊擴(kuò)張管的位置,如擴(kuò)張管脫落,可在鼻內(nèi)鏡監(jiān)視下再次放管,鼻腔使用減充血?jiǎng)┖秃に氐膰婌F劑,全身應(yīng)用抗生素2周。④術(shù)后3個(gè)月可取出擴(kuò)張管,如造孔周圍尚未上皮化或局部有肉芽,可延長(zhǎng)拔管時(shí)間,拔管后至少再觀察3個(gè)月。

    1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) ①治愈:中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成上皮化,溢淚、流膿等癥狀消失,沖洗淚道通暢;②好轉(zhuǎn):中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成上皮化,癥狀減輕,沖洗淚道通暢或加壓后通暢;③無(wú)效:仍然溢淚,沖洗淚道或加壓后仍不通暢,淚囊窗口閉鎖。

    1.5 術(shù)后隨訪 術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查1次,以后每月復(fù)查1次直至痊愈。

    1.6 結(jié)果 術(shù)后隨訪3~6個(gè)月,60眼均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生;治愈45眼(75.0%),好轉(zhuǎn)8眼(13.3%),無(wú)效7眼(11.7%)。

    2 討論

    2.1 術(shù)式優(yōu)勢(shì) 與傳統(tǒng)鼻外淚囊鼻腔吻合術(shù)相比,因不需切開(kāi)面部皮膚、肌肉和內(nèi)眥韌帶,具有創(chuàng)傷小、面部不留瘢痕的優(yōu)點(diǎn);在鼻內(nèi)鏡下能直接觀察骨孔的位置、大小及開(kāi)口情況,提高準(zhǔn)確性;對(duì)于經(jīng)常規(guī)手術(shù)失敗的病例仍然有效,并可同期處理伴發(fā)的鼻腔其他病變,如鼻中隔偏曲等[1]。因此,患者更易于接受。

    2.2 關(guān)鍵技術(shù) 施術(shù)者須熟悉中鼻道前方與淚囊窩的解剖關(guān)系,掌握鼻內(nèi)鏡鼻內(nèi)手術(shù)技巧。鼻腔、鼻竇疾病或解剖異??蓪?dǎo)致手術(shù)失敗,如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大等,既影響手術(shù)操作,又易致造口粘連閉塞,建議先行治療或合并處理。鼻內(nèi)鏡直視下操作的關(guān)鍵技術(shù):①淚囊定位。淚囊在鼻腔外側(cè)壁的投影基本恒定,即中鼻甲前端,齊中鼻甲水平后界是鉤突,配合探針可準(zhǔn)確定位淚囊。骨窗應(yīng)足夠大,不應(yīng)小于lcm×1cm。②擴(kuò)張管的牢靠固定是防止術(shù)后造孔狹窄的基本保證。擴(kuò)張管的放置須保留3個(gè)月,可有效防止黏膜修復(fù)后瘢痕攣縮,對(duì)提高手術(shù)成功率起重要作用。③術(shù)后定期復(fù)查、沖洗淚道和清除鼻腔內(nèi)積存物對(duì)保證造孔口的通暢具有重要意義。淚囊鼻腔造瘺后,總會(huì)有不同程度的出血及滲出,這些物質(zhì)積聚于造瘺口處,若清理不及時(shí),即可成為纖維組織增殖支架,纖維組織增生收縮后將會(huì)導(dǎo)致造瘺口的狹窄或閉塞,放置管徑較大的支撐管后,即使管周有一些纖維組織增生,亦不致引起造孔閉塞[2]。④為防止或減輕術(shù)區(qū)水腫,減少造瘺口內(nèi)肉芽及纖維組織增生,術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間給予皮質(zhì)類固醇滴眼液治療。

    [1]顧朝輝,趙瑋,田淑苗,等.鼻腔淚囊吻合術(shù)失敗再手術(shù)的臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2006,24(1):21.

    [2]呂紅彬,張勤修,羅清禮. 經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)與傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)的比較[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2006(3):225-227.

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