宮內(nèi)妊娠合并卵巢黃體破裂23例分析

段小霞 洪威陽(yáng) (浙江奉化市人民醫(yī)院 315500)

妊娠黃體破裂出血是婦科常見的急腹癥之一，其發(fā)病率雖低于異位妊娠，但因該病有發(fā)病突然、特有癥狀少等特點(diǎn)，明確診斷較困難，部分患者甚至因大量腹腔內(nèi)出血而危及生命。為了能夠更加迅速、準(zhǔn)確的診治本病，筆者對(duì)2002年8月至2009年7月我院婦科收治的宮內(nèi)妊娠合并卵巢黃體囊腫破裂出血23例的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，總結(jié)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23例，年齡18～41歲；既往有生育史14例(60.9%)，有流產(chǎn)史但無(wú)生育史6例(26.1%)，無(wú)妊娠史3例(13.0%)。2例(8.7%)無(wú)停經(jīng)史，月經(jīng)周期分別為26、28d；余21例(91.3%)均有停經(jīng)史，停經(jīng)34～62d，平均38.3d。

1.2 臨床表現(xiàn) 23例均有不同程度的突發(fā)性腹痛，其中性生活后下腹痛5例(21.7%)，內(nèi)診后肛門墜痛、排便后下腹痛各2例(各8.7%)，余14例(60.9%)無(wú)誘因腹痛。部分患者有不同程度的頭暈、乏力，或惡心、肛門墜脹等。急性病容8例(34.8%)，其中4例有不同程度的貧血貌，2例表現(xiàn)為休克。血壓下降3例(13.0%)，最低達(dá)70/43mmHg。所有患者均有腹部壓痛，部分反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性4例(17.4%)。未行婦科檢查4例(17.4%)，余19例(82.6%)中宮頸舉痛10例，附件壓痛3例，觸診不滿意6例。

1.3 輔助檢查 尿絨毛膜促性腺激素(HCG)或血HCG均呈陽(yáng)性。B超檢查示不同程度盆腔積液19例(82.6%)，宮內(nèi)孕囊5例(21.7%)。17例(73.9%)后穹隆穿刺陽(yáng)性。7例(30.4%)血紅蛋白明顯下降，最低達(dá)57g/L。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸 23例中急診手術(shù)治療5例(21.7%)，術(shù)中出血600～1700ml，術(shù)后病理提示卵巢黃體囊腫破裂，其中4例術(shù)前誤診為異位妊娠，術(shù)中雙側(cè)輸卵管未見明顯異常，卵巢見活動(dòng)性出血，術(shù)后血HCG持續(xù)升高，行診刮術(shù)見絨毛；1例術(shù)后陰道出血量多，并見絨毛排出。余18例(78.3%)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血HCG，觀察宮腔變化，后穹隆穿刺液陽(yáng)性患者HCG檢查均低于血HCG。觀察過(guò)程中5例(21.7%)要求行診刮術(shù)明確診斷，刮出物見絨毛，2例(8.7%)監(jiān)測(cè)B超見孕囊，行人工流產(chǎn)術(shù)，3例(13.0%)繼續(xù)妊娠，13例(56.5%)保守治療后出院行人工流產(chǎn)術(shù)。

2 討論

2.1 病因 妊娠黃體位于卵巢表面，內(nèi)含豐富血管。其在內(nèi)外因素作用下可發(fā)生破裂，多發(fā)生于右側(cè)，原因可能是右側(cè)卵巢動(dòng)脈由腹主動(dòng)脈直接分支，動(dòng)脈壓較高，而左側(cè)卵巢動(dòng)脈多起源于腎動(dòng)脈，壓力小，并有乙狀結(jié)腸的緩沖作用[1]。其破裂時(shí)間常見于停經(jīng)32～40d，主要原因是腹壓增加，如性交、排便或婦科檢查時(shí)，腹壁與宮頸同時(shí)受壓而破裂。部分患者無(wú)明顯誘因，可能與黃體囊腫內(nèi)壓過(guò)大或慢性炎癥組織脆性增大有關(guān)[2]。也有學(xué)者認(rèn)為，其自發(fā)性破裂可能與凝血功能障礙、卵巢充血、囊內(nèi)壓增加、卵巢酶系統(tǒng)功能過(guò)度活躍有關(guān)，多可自行緩解。

2.2 診斷與鑒別診斷 妊娠黃體破裂的診斷主要通過(guò)臨床表現(xiàn)結(jié)合超聲、尿或血HCG、后穹隆穿刺等輔助檢查確診，因在臨床上較為少見，其急腹癥表現(xiàn)易與異位妊娠相混淆。兩者均與受孕有關(guān)，患者均有停經(jīng)史、尿HCG陽(yáng)性、急性下腹痛、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性、后穹隆穿刺抽出不凝血等。妊娠黃體破裂早期B超檢查不一定能顯示宮內(nèi)孕囊影像，而提示附件包塊、盆腔積液等，與異位妊娠影像學(xué)相似。同時(shí)，黃體破裂引起的孕激素下降與異位妊娠破裂引起的孕激素下降所致的陰道少量撤退性出血相似。此時(shí)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血HCG及B超可及時(shí)了解病情發(fā)展情況，必要時(shí)行診刮術(shù)可以進(jìn)一步明確診斷。

HCG為妊娠的特異性標(biāo)記物，其早期變化具有一定的規(guī)律性[3]。當(dāng)異位妊娠產(chǎn)生腹腔內(nèi)出血時(shí)，胚胎或絨毛直接接觸血液，其中含有的大量滋養(yǎng)細(xì)胞分泌HCG，在人體恒溫下能保持較長(zhǎng)時(shí)間，不被肝臟代謝，導(dǎo)致腹腔內(nèi)游離血中HCG含量顯著增加[4]。而靜脈血中HCG隨著血液循環(huán)很快經(jīng)肝臟代謝后由尿液排出，含量明顯低于腹腔血[5]。據(jù)國(guó)外報(bào)道，同時(shí)測(cè)定周圍血及子宮直腸陷凹內(nèi)積血或積液中的HCG量，有助于判斷妊娠部位。宮內(nèi)孕時(shí)，血清HCG/后陷凹液的HCG比值＞1.3，而異位妊娠時(shí)比值＜0.7，后陷凹積液(不論是血、血性漿液或漿液)中的HCG含量顯著高于血清HCG量。但是早期內(nèi)出血少或形成血塊者可能會(huì)因穿刺陰性而出現(xiàn)假陰性結(jié)果，加之不能反復(fù)操作動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，故仍需結(jié)合其他檢查進(jìn)一步診斷。

2.3 治療與體會(huì) 妊娠黃體破裂的治療應(yīng)當(dāng)視患者病情緩急、有無(wú)生育要求等綜合考慮。黃體破裂通常有自限性，一旦出血停止不需特殊治療，故對(duì)腹腔內(nèi)出血不多、無(wú)休克、也不再繼續(xù)出血而有生育要求者，可在嚴(yán)密觀察下給予等待或保胎治療；若患者無(wú)生育要求，則可在病情穩(wěn)定后終止妊娠。若出血量大，血壓進(jìn)行性下降，出現(xiàn)休克者，急診開腹手術(shù)止血是挽救生命的最好方法[6]。術(shù)中應(yīng)全面探查子宮、輸卵管、卵巢。手術(shù)切除黃體，會(huì)增加術(shù)后流產(chǎn)率，因此有生育要求者妊娠早期應(yīng)盡可能保留妊娠黃體，操作應(yīng)輕柔，以減少對(duì)子宮的刺激。術(shù)后可予肌注黃體酮針或絨毛膜促性腺激素，預(yù)防流產(chǎn)。若無(wú)生育要求，則術(shù)后終止妊娠。

本組術(shù)前誤診率為17.4%(4/23)，究其原因4例均有停經(jīng)史，尿HCG陽(yáng)性，并有突發(fā)腹痛、腹腔較多內(nèi)出血等表現(xiàn)，加之B超檢查見附件區(qū)包塊，思維定性診斷為異位妊娠，從急診室直接送入手術(shù)室搶救。其中1例術(shù)前B超檢查見宮腔內(nèi)囊性回聲，因患者內(nèi)出血較多，附件見不均質(zhì)包塊，僅考慮異位妊娠，認(rèn)為B超檢查提示的宮內(nèi)囊性回聲為假孕囊，而導(dǎo)致誤診。因此，對(duì)于婦科急腹癥患者應(yīng)詳細(xì)了解病史并全面體檢，完善必要的各項(xiàng)檢查，尤其是HCG試驗(yàn)及B超檢查，對(duì)疑有腹腔內(nèi)出血者需行后穹隆穿刺，病情允許者可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)靜脈血HCG、B超，并對(duì)比靜脈血與腹腔血HCG，對(duì)無(wú)生育要求者可行診斷性刮宮。同時(shí)，了解有關(guān)腹痛的原因及發(fā)生、發(fā)展的全過(guò)程，分析腹痛發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)及內(nèi)出血的體征，對(duì)于臨床正確診斷及治療有重要意義。

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