小兒不典型腸套疊的早期診斷

黃淑美 謝曉麗 ( 浙江青田縣中醫(yī)醫(yī)院 33900; 成都市兒童醫(yī)院)

腸套疊是嬰幼兒最常見的急腹癥之一。臨床上多以陣發(fā)性哭鬧和嘔吐為首發(fā)癥狀，絕大多數(shù)患兒首先就診于兒內(nèi)科門診，熟練掌握該病的不典型臨床表現(xiàn)和早期診斷方法可避免漏診誤診。現(xiàn)將我院兒內(nèi)科門診2002年8月至2009年10月診治的癥狀不典型的68例腸套疊病例資料進行分析，報道如下：

1 病例資料

1.1 一般資料 68例患兒中，男48例，女20例，男∶女2.4∶1。年齡3個月至1歲，52例(76.5%)；1歲～，13例(19.1%)；2歲～，3例(4.4%)。病程在12h以內(nèi)，11例(16.2%)；12h～，49例(72.1%)；24～48h 8例(11.8%)。

1.2 臨床表現(xiàn) 與小兒急性腸套疊陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、便血、腹部包塊4項典型癥狀比較，本組68例僅具備其中的1項或2至3項癥狀。其中陣發(fā)性哭鬧58例(85.3%)，嘔吐49例(72.1%)，血便10例(14.7%)，腹部包塊3例(4.4%)，腹脹3例(4.4%)，腹瀉6例(8.8%)，精神萎靡10例(14.7%)，發(fā)熱5例(7.4%)，消化不良癥狀11例(16.2%)，12h以上未排大便8例(11.8%)。本組病例中，無1例完全具備典型的4項癥狀，出現(xiàn)2種癥狀者51例(75.0%)，出現(xiàn)3種及3種以上癥狀者17例(25.0%)。

1.3 化驗檢查 血常規(guī): 白細胞＞12×109/L 10例(14.7%)，其余58例(85.3%)均在(8～12)×109/L之間。糞常規(guī):紅細胞(-)38例(55.9%)，(+)22例(32.4%)，(++)或以上8例(11.8%)。

1.4 B超檢查 本組68例采用RT Fino(探頭頻率3.5MHz)及HP新1000型(探頭頻率7.5MHz)超聲儀行腹部探查呈現(xiàn)“同心圓”47例(69.1%)，“靶環(huán)”影像21例(30.9%)；縱斷面見“套筒”影，均確診為腸套疊。

1.5 X線表現(xiàn) 68例行空氣灌腸前X線立位腹部平片檢查，發(fā)現(xiàn)腹部局限性積氣、腸袢減少47例(69.1%)，小腸脹氣11例(16.2%)，結腸內(nèi)軟組織包塊5例(7.4%)，小腸不完全性腸梗阻5例(7.4%)。

1.6 肛門指檢 共39例，10例(25.6%)發(fā)現(xiàn)指套有血便，其余無陽性發(fā)現(xiàn)。

1.7 治療方法及結果 全部病例經(jīng)B超確診后及時經(jīng)X線下空氣灌腸復位成功57例(83.8%)，11例(16.2%)灌腸未成功者經(jīng)手術后治愈。其中24h內(nèi)確診的60例中，空氣灌腸復位成功53例(88.3%)，7例(11.7%)通過手術治愈；24～48h 8例中有4例(4/8)空氣灌腸復位成功，4例(4/8)通過手術治愈。

2 討論

腸套疊常因陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、便血以及腹部觸及臘腸樣包塊等臨床表現(xiàn)確診，但有10%～15%的患兒因缺乏典型臨床表現(xiàn)及其他原因使診斷延誤[1-2]。對臨床表現(xiàn)不典型或較為復雜者，應仔細辨別。本病多在1歲以內(nèi)發(fā)病，本組<1歲占76.5%，與文獻報道相近[3]。發(fā)病早期對陣發(fā)性哭鬧或頻繁嘔吐的患兒，尤其是血便及腹部包塊兩個主要診斷指標不具備時，常常誤診為急性胃腸炎、腸痙攣、胃腸型感冒等，而延誤最佳治療時機。

臨床上發(fā)病超過24h者，多屬晚期腸套疊，易發(fā)生小腸完全性梗阻甚至穿孔、腹膜炎等嚴重并發(fā)癥，常需手術治療[4]。本組病例中24h內(nèi)確診的腸套疊，空氣灌腸復位成功率88.3%，與文獻[5]報道相近。發(fā)病24～48h者空氣灌腸復位成功率50.0%，說明早期認識其臨床表現(xiàn)及B超檢查結果，非手術治療成功率高；7例未成功者，與腸套疊位置較深，套疊在結腸遠端有關，一般以結腸近段套疊空氣灌腸復位理想。24～48h確診的發(fā)病時間長，易發(fā)生腸缺血、壞死，空氣灌腸復位成功率低，須行手術治療。本組病例以陣發(fā)性哭鬧者居多，同時或伴有嘔吐、腹瀉、腹脹、停止排便等表現(xiàn)。出現(xiàn)2種癥狀者占75%，出現(xiàn)3種及3種以上癥狀者占25%，發(fā)生并發(fā)癥少。早期診斷是提高非手術治愈率、降低并發(fā)癥的關鍵。

我們早期診治體會：①仔細追問病史，認真進行體格檢查，特別注意腹部體征的變化。如右上腹肋緣下或臍上觸及臘腸樣腫物，具有重要診斷意義。②對具有腸套疊4項特征之一者需警惕腸套疊，及時行腹部B超檢查。③對不明原因精神萎靡、哭鬧后嗜睡者應提高警惕，及時行腹部B超檢查。④對嘔吐、腹瀉伴陣發(fā)性哭鬧、黏液血便患兒，早期做腹部B超確診或排除。⑤對不合作的患兒，應待其安靜后反復檢查。⑥肛門指檢右下腹較松軟而有空虛感，可作診斷的參考[3]，早期行腹部B超確診或排除。

腹部B超對腸套疊的診斷無創(chuàng)、方便迅速、可反復追蹤觀察，家屬易于接受。其“靶環(huán)”征和“套筒”征為腸套疊的特征性聲像圖改變，確診率可達100%[6]。對于癥狀不典型，未觸及腹部包塊的患兒應全面仔細檢查，防止誤診漏診，為臨床診斷腸套疊的首選方法。

因此，早期認識小兒腸套疊不典型臨床表現(xiàn)，及時行腹部B超檢查，早期確診和非手術治療，可避免漏診誤診，減少外科并發(fā)癥。

[1]李正，王慧貞，吉士俊.實用小兒外科學(上冊)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:737-748.

[2]張金哲.小兒腸套疊——痙攣學說[J].臨床小兒外科雜志，2002，1:292-298.

[3]崔明辰.小兒腸套疊39例誤診分析[J].中國醫(yī)師雜志，2007，9(5):665.

[4]何四平，徐和平，汪圣，等.嬰幼兒腸套疊腹部平片X線表現(xiàn)與空氣灌腸整復療效的關系[J].臨床醫(yī)學研究，2009，26（7）：1253-1254.

[5]張愛輝.空氣灌腸治療小兒腸套疊的X線表現(xiàn)（附238例報告）[J].中華現(xiàn)代影像學雜志，2006，3(7):589-591.

[6]倪亞男.小兒腸套疊102 例臨床分析[J].華夏醫(yī)學，2007，20(1):87-88.