糖尿病足的治療方法

王知軍 (天津市寶坻區(qū)大口屯醫(yī)院 301801)

糖尿病足病是常見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，治療困難，預(yù)后差，所造成的社會負(fù)擔(dān)沉重。隨著人們生活方式的改變以及人均壽命的延長，糖尿病患病率以及大血管病變發(fā)生率急劇增加，糖尿病足病的發(fā)生率也明顯上升，這一問題已受到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注?，F(xiàn)將糖尿病足的治療綜述如下：

1 糖尿病足血管病變的治療

1.1 藥物治療

1.1.1 前列地爾脂微球載體制藥(LipoPGE1)能夠迅速改善糖尿病患者下肢血管的管徑、血流量和相關(guān)癥狀，有良好的治療作用。10μg/d靜脈輸注，20d為1個療程[1]。

1.1.2 川芎嗪(TMP)糖尿病周圍血管病變(PVD)的患者經(jīng)TMP治療后，下肢血管擴(kuò)張，血流量增加。TMP的應(yīng)用不僅可改善肢體缺血缺氧、緩解癥狀、促進(jìn)創(chuàng)傷愈合，長期應(yīng)用可望在預(yù)防和延緩PVD的發(fā)展發(fā)揮重要作用。治療方法：TMP 160mg、胰島素4U，加5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，25d為1個療程[2]。

1.1.3 山莨菪堿加鹽酸普魯卡因 應(yīng)用山莨菪堿加鹽酸普魯卡因股動脈注射治療糖尿病下肢血管病變(LEADDP)，對改善患者下肢血液循環(huán)、促使壞疽創(chuàng)面愈合有較好的療效。采用晚上20∶30股動脈注射山莨菪堿加普魯卡因能有效改善患者的不良反應(yīng)，患者易于接受[3]。

1.1.4 前列腺素E1 前列腺素El(PGI E1)能擴(kuò)張病變部位小動脈、微動脈，增加缺血區(qū)域血液供應(yīng)，抑制血小板聚集，修復(fù)損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞，有效地改善微循環(huán)。靜脈途徑給藥時多在肺循環(huán)被滅活，且對血管刺激性較強(qiáng)。脂微球?yàn)樗幬镙d體的PGI E1(凱時)具有很好的靶向性，能夠特異性地作用于痙攣和有斑塊的動脈[4]。另外，PGI E1還有降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的功能[5]。

1.1.5 α－受體阻斷藥 酚妥拉明、壓寧定、丁咯地爾等主要擴(kuò)張小動脈，對于痙攣的血管有明顯的解痙作用，尤其適用于伴有高血壓心力衰竭和腎功能不全的糖尿病足病患者。

1.1.6 己酮可可堿 這是一種人工合成的甲基黃嘌呤衍生物，有擴(kuò)張周圍血管作用。還有改變血液黏稠度和抑制腫瘤壞死因子對粒細(xì)胞的刺激作用，可減少粒細(xì)胞激活對內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，適用于糖尿病足病患者的血管狹窄[6]。

1.1.7 抗血小板聚集藥 研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足患者的血液黏滯度明顯高于正常人，血液處于高凝狀態(tài)，易形成血栓。很多患者在出現(xiàn)糖尿病足之前就已發(fā)生心腦血管疾患，因此應(yīng)及時給予抗血小板聚集藥、抗凝藥和溶栓藥物治療。如阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、西洛他唑、噻氯匹定等[7]。

1.1.8 低分子肝素 它是普通肝素裂解出的一組低分子碎片，其抗凝血酶作用較弱，而抗因子Xa作用較強(qiáng)，出血并發(fā)癥少。由于低分子肝素去除了血小板結(jié)合點(diǎn)，血小板減少發(fā)生率較普通肝素降低。對抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)依賴小，皮下吸收率高，半衰期長，促纖溶活性更高。低分子肝素臨床應(yīng)用安全，容易檢測，可用于糖尿病足下肢血栓病變。1.1.9 水蛭素 是迄今為止所發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)有力的凝血酶抑制藥。初步觀察結(jié)果表明，水蛭素引起的出血輕，極少引起血小板減少。

1.1.10 溶栓藥 尿激酶、鏈激酶和組織型纖溶酶原激活物均可用于糖尿病足病動脈血栓的治療。其中尿激酶可同時溶解血栓中的纖維蛋白和纖維蛋白原，所以選擇性不強(qiáng)，且在血循環(huán)中很快被纖維蛋白原激活物抑制物所滅活，因此臨床要求劑量大。股動脈直接注射可使糖尿病足下肢供血好轉(zhuǎn)，破潰組織面積減小，促進(jìn)足部潰瘍愈合。

1.1.11 抗氧化藥 可防止動脈粥樣硬化斑塊的形成，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，防止血栓形成。常用普羅布考、維生素C和維生素E等。如果配合他汀類降脂藥使用，會起到很好的協(xié)同作用。

1.2 干細(xì)胞移植 干細(xì)胞移植分為自體骨髓干細(xì)胞移植和外周血干細(xì)胞(PBSC)移植兩種[8]。

1.2.1 自體骨髓干細(xì)胞移植 自體骨髓干細(xì)胞移植是從采集的300～400ml骨髓中分離出單個核細(xì)胞，制備成細(xì)胞懸液50～60ml進(jìn)行缺血肢體肌內(nèi)注射。PBSC的動員和采集:重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(rhG-CSF)450～600μg/d，皮下注射，連用5d。為防止因高白細(xì)胞血癥引起的心腦血管意外或血栓形成，在干細(xì)胞動員的同時給予低分子肝素鈣5000U/d，皮下注射，每天監(jiān)測外周血白細(xì)胞總數(shù)及臨床癥狀變化，流式細(xì)胞儀監(jiān)測采集前后CD34+細(xì)胞數(shù)。第6d用COBE 6.1 Spectra Version血細(xì)胞分離機(jī)采集單個核細(xì)胞，循環(huán)血量8000～10 000ml，將采集的約為100ml單個核細(xì)胞移植入缺血肢體肌肉內(nèi)，3～6個月后可在缺血部位新生多條血管?；颊咦悴刻弁淳徑?，皮溫升高，潰瘍愈合，間歇性跛行好轉(zhuǎn)。自體骨髓干細(xì)胞和外周血干細(xì)胞移植血管再生技術(shù)已成為治療糖尿病足的新手段[9]。但自體干細(xì)胞移植的療效與移植細(xì)胞的數(shù)量有關(guān)，一般認(rèn)為，對于下肢缺血的患者應(yīng)早期治療，否則治療效果難以保證。

1.2.2 外周血干細(xì)胞移植治療下肢缺血 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院天津血液病研究所是國際上最早開展自體外周血干細(xì)胞移植治療下肢缺血的單位之一，他們研究的臨床效果令人鼓舞。隨后空軍第463醫(yī)院也相繼開展此技術(shù)研究。治療結(jié)果顯示[10]，疼痛緩解率為83.6%，冷感緩解率為91.7%，麻木緩解率為75.0%；39.8%(33/83)患肢的踝肱指數(shù)(ABI)有所增加，89.2%(74/83)患者的TcPO2測定有不同程度的增加，29.2%患者的潰瘍面有不同程度的縮?。?4.6%(23例37條)于術(shù)后行血管造影評估，其中有72.9%患肢有不同程度的側(cè)支血管形成，18.1%(15/83)患肢被截肢，包括5條患肢降低了截肢平面。因此認(rèn)為，自體外周血單個核細(xì)胞移植治療下肢缺血性疾病也是一種簡單、安全、有效的方法。張建等研究表明[11]，骨髓干細(xì)胞或是外周血干細(xì)胞移植在治療下肢缺血中都是有效的方法，但同時患有心腦血管病變的患者進(jìn)行自體干細(xì)胞移植，尤其是外周血干細(xì)胞移植時要特別慎重。

1.3 血管內(nèi)超聲消融技術(shù) 應(yīng)用超聲波在血管內(nèi)直接消融血栓和動脈硬化斑塊，使狹窄或閉塞的血管再通，對糖尿病所致下肢動脈硬化閉塞癥有很好的治療作用。超聲消融血栓的機(jī)制有空穴作用、機(jī)械破碎作用和間接助溶作用[12]。根據(jù)血管造影結(jié)果確定超聲消融手術(shù)方案，經(jīng)股動脈將導(dǎo)管送至病灶部位，使狹窄或閉塞的動脈血管通暢，有效改善糖尿病足下肢缺血狀態(tài)[13]。

2 糖尿病足神經(jīng)病變的治療

2.1 藥物治療 維生素B1、維生素B12、甲鈷胺(活性維生素B12)等B族維生素可應(yīng)用于糖尿病足的末梢神經(jīng)病變。甲鈷胺療效較好，它通過體內(nèi)甲基轉(zhuǎn)移作用參與核酸、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)代謝，促進(jìn)DNA、RNA合成。實(shí)驗(yàn)證明，甲鈷胺可促進(jìn)神經(jīng)膜細(xì)胞(Schwann cells)卵磷脂合成，修復(fù)損傷的神經(jīng)髓鞘，緩解麻木、疼痛、感覺異常，加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度。糖尿病患者需長期補(bǔ)充B族維生素。

2.2 干細(xì)胞移植 自體骨髓干細(xì)胞移植除可應(yīng)用于糖尿病足血管病變外，還可治療糖尿病足的神經(jīng)病變。具體方法是采集患者骨髓血200～300ml，密度梯度離心，收集單個核細(xì)胞，放入細(xì)胞培養(yǎng)箱中，加入多種神經(jīng)細(xì)胞生長因子。經(jīng)一段時間后可誘導(dǎo)分化為神經(jīng)干細(xì)胞。再將這些神經(jīng)干細(xì)胞移植入有神經(jīng)病變的肢體內(nèi)，6個月左右可使損傷的神經(jīng)功能得到修復(fù)，可明顯緩解糖尿病足神經(jīng)病變所致的足部麻木、疼痛和感覺異常[14]。

2.3 小牛血去蛋白提取物 以小牛血清為原料制備的小分子肽、核苷酸和寡糖類物質(zhì)，其中磷酸肌醇寡糖是主要物質(zhì)之一，可提高細(xì)胞能量代謝，還有類似胰島素的作用，尤其適用于治療糖尿病足末梢神經(jīng)炎，對于下肢麻木、疼痛和感覺異常等患者療效顯著[15]。

2.4 神經(jīng)生長因子 動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對于神經(jīng)損傷的糖尿病小鼠應(yīng)用神經(jīng)生長因子可加快神經(jīng)損傷的修復(fù)。對糖尿病足患者的應(yīng)用目前還處于臨床試驗(yàn)階段，初步結(jié)果顯示效果較好，但仍有待于進(jìn)一步研究[16]。

2.5 胰激肽原酶 它能水解血液中的激肽原釋放出激肽。激肽是一種作用非常強(qiáng)烈的血管活性物質(zhì)，可解除血管的收縮痙攣，使末梢血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)，糾正神經(jīng)細(xì)胞缺血、缺氧狀態(tài)，使神經(jīng)末梢功能恢復(fù)，提高感覺和運(yùn)動神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，對于麻木、疼痛、感覺異常等癥狀有效[17]。

3 糖尿病足潰瘍的處理

糖尿病足潰瘍可分為神經(jīng)性潰瘍、缺血性潰瘍和混合性潰瘍，在處理上側(cè)重點(diǎn)不同。

3.1 神經(jīng)性潰瘍 單純神經(jīng)性潰瘍多不合并嚴(yán)重感染，潰瘍較難愈合，減壓治療在神經(jīng)性潰瘍中起關(guān)鍵作用。全接觸式管性石膏可以平均分配足底壓力，是減壓治療的有效方法。但因其不能自行穿脫，故無法廣泛應(yīng)用。測定患者足底壓力，結(jié)合測定數(shù)據(jù)定做鞋子和鞋墊是未來的發(fā)展方向。

3.2 缺血性潰瘍和混合性潰瘍 改善缺血狀態(tài)是治療的關(guān)鍵，在創(chuàng)面的局部處理上，根據(jù)不同的分級、分期情況和在愈合過程的不同階段選擇不同的處理方法非常重要。對發(fā)生感染和壞死的創(chuàng)面適時清除壞死組織和充分引流是進(jìn)一步治療的基礎(chǔ)。

3.3 敷料 常用的有水膠體敷料、藻酸鹽敷料、透明貼、銀離子敷料等，各有不同的特點(diǎn)，可根據(jù)創(chuàng)面情況選用。“優(yōu)拓”創(chuàng)面敷料系列(法國優(yōu)格醫(yī)療用品公司)應(yīng)用較為廣泛。近年我國自行研制了多種創(chuàng)面材料，其中“德莫林”粉劑、糊劑(江蘇陽生生物工程有限公司)和“速愈樂”愈傷敷料(友和生化科技有限公司)均獲得了較好的療效[18]。

3.4 細(xì)胞因子 細(xì)胞因子可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，是糖尿病足潰瘍治療的新手段。人表皮細(xì)胞生長因子衍生物能促進(jìn)皮膚和黏膜創(chuàng)面肉芽組織的修復(fù)。堿性成纖維細(xì)胞生長因子(貝復(fù)劑)能促進(jìn)細(xì)胞分裂或分化，促進(jìn)組織損傷的修復(fù)，加速創(chuàng)面愈合，促進(jìn)血管新生，改善創(chuàng)面血液循環(huán)[19]

[1]潘長玉，高妍，袁中元，等.2型糖尿病下肢血管病變發(fā)生率及相關(guān)因素調(diào)查[J].中國糖尿病雜志，2001，9(6):323-326.

[2]史國珍.糖尿病足的內(nèi)科治療[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27(7):492.

[3]何效梅，史國珍，祝琳琳.不同時間股動脈注射山莨菪堿對糖尿病患者的影響[J].解放軍護(hù)理雜志，2006，(1):15-16.

[4]王愛紅，許樟榮，許永杰，等.前列腺素E1脂微球載體制劑治療糖尿病下肢動脈病變的臨床觀察[J].中華老年多器官疾病雜志，2005，4(1):22-25.

[5]馮玉欣，逢力男，張奕，等.脂化前列腺素El治療糖尿病足療效觀察[J].中華糖尿病雜志，2004，12(5):317-320.

[6]楊曉風(fēng).糖尿病足的治療[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27(21):1667.

[7]彭黎明，鄧承祺.現(xiàn)代血栓與止血的實(shí)驗(yàn)室檢測及其應(yīng)用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:657-662.

[8]Tateishi-Yuyama E，Matsubara H，Murohara T，et a1.Therapeutic angiogenesis for patients with limb ischaemia by autologous trans plantation of bone-marrow cells:a pilot study and a randomised controlled trial[J].Lancet，2002，360：427-435.

[9]楊曉鳳，吳贗翔，王紅梅，等.自體外周血干細(xì)胞移植治療62例缺血性下肢血管病的臨床研究[J].中華內(nèi)科雜志，2005， 44(2):95-98.

[10]谷涌泉，張建，蘇力，等.自體外周血單個核細(xì)胞移植治療下肢缺血53例的臨床研究[J].中華普通外科雜志，2006，21(12):848-851.

[11]張建，谷涌泉，李建新，等.干細(xì)胞移植治療糖尿病足[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27(7):499-501.

[12]劉麗，靖冬梅，王愛林.血管內(nèi)超聲消融術(shù)治療糖尿病足的療效觀察[J].中華糖尿病雜志，2004，12(5):332-334.

[13]楊曉鳳，姜宏，吳雁翔，等.超聲消融和導(dǎo)管留置術(shù)治療糖尿病足及缺血性下肢血管病臨床研究[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2002，22(11):689-690.

[14]寧光.糖尿病神經(jīng)病變的診斷與治療[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志，2006，26(3)附錄3:2-4.

[15]王力，袁玫，耿潔，等.小牛血去蛋白注射液治療糖尿病性周圍神經(jīng)病變的臨床療效[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2004，21(3):231.

[16]邱陽，張錦，翟秀巖，等.神經(jīng)生長因子對糖尿病大鼠坐骨神經(jīng)形態(tài)學(xué)的影響[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2003，22(8):486-489.

[17]吳漢妮，高峰，孫暉.胰激肽原酶干預(yù)治療糖尿病足臨床評價[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2003，18(3):179-180.

[18]李新強(qiáng)，朱家源，陳東，等.應(yīng)用“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”方案局部處理糖尿病足潰瘍的效果分析[J].中國臨床康復(fù)，2006，10(24):48-5l.

[19]鄭宏庭，方芳，陳衛(wèi)，等.重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子治療糖尿病足隨機(jī)對照療效觀察[J].中國臨床康復(fù)，2004，8 (30):6564-6565.